肉芽腫

肉芽腫
スライドガラス上で顕微鏡で観察した肉芽腫（壊死なし）の写真：スライドガラス上の組織は、2種類の標準染色剤（ヘマトキシリン：青、エオシン：ピンク）で染色され、肉芽腫が観察されています。この写真の肉芽腫は、マイコバクテリウム・アビウム感染症の患者のリンパ節で発見されました。
専門病理学

肉芽腫は、慢性炎症に反応して形成されるマクロファージ（および他の細胞）の凝集体です。これは、免疫系が本来排除できない異物を隔離しようとする際に発生します。[ 1 ]このような異物には、細菌や真菌などの感染性生物のほか、異物、ケラチン、縫合糸の破片などが含まれます。[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

意味

病理学的には、肉芽腫はマクロファージが組織的に集まったものです。[ 1 ] [ 6 ]

医療現場では、医師は「小さな結節」という文字通りの意味合いで「肉芽腫」という用語を使用することがあります。小さな結節は、無害な母斑から悪性腫瘍まで、あらゆる組織を表す可能性があるため、この用法はあまり具体的ではありません。肉芽腫という用語のこのような用法の例としては、声帯肉芽腫（接触性肉芽腫とも呼ばれる）、化膿性肉芽腫、挿管性肉芽腫などが挙げられますが、これらはすべて肉芽組織であり、肉芽腫ではありません。「肺硝子化肉芽腫」は、肺におけるケロイド様線維化を特徴とする病変であり、肉芽腫性ではありません。同様に、放射線科医は胸部X線写真やCTスキャンで石灰化した結節を認めた場合に、しばしば「肉芽腫」という用語を使用します。肉芽腫を形成する細胞は放射線科医には見えないほど小さいにもかかわらず、肉芽腫には通常カルシウムが含まれているため、放射線科医はこのように推測します。肉芽腫という用語を最も正確に使用するには、病理学者が外科的に切除し、染色（特別な色で着色）した組織を顕微鏡で 検査する必要があります。

マクロファージ、特に組織球は、肉芽腫を特徴づける細胞です。これらはしばしば融合して多核のランハンス巨細胞を形成します。[ 7 ]肉芽腫内のマクロファージは、これらのマクロファージが上皮細胞に漠然と似ていることから、「類上皮細胞」と呼ばれることがよくあります。類上皮細胞マクロファージは、スリッパや靴の底に似た細長い核を持つ点で、通常のマクロファージとは異なります。また、通常のマクロファージよりも核が大きく、細胞質はエオシン染色するとピンク色を呈します。これらの変化は、原因となる抗原によってマクロファージが「活性化」された結果であると考えられています。

上記の定義におけるもう一つの重要な用語は「組織化された」という言葉で、これは密集した球状の構造を指します。このような構造におけるマクロファージは通常、非常に密集しているため、個々の細胞の境界を区別することが困難です。緩く分散したマクロファージは肉芽腫とはみなされません。

原因を問わず、すべての肉芽腫には、追加の細胞や基質が含まれることがあります。これらには、リンパ球、好中球、好酸球、多核巨細胞、線維芽細胞、コラーゲン（線維化）が含まれます。これらの追加の細胞は、肉芽腫の原因を推測する手がかりとなることがあります。例えば、多数の好酸球を伴う肉芽腫は、コクシジオイデス症またはアレルギー性気管支肺真菌症の手がかりとなる可能性があり、多数の好中球を伴う肉芽腫は、ブラストミセス症、多発血管炎性肉芽腫症、誤嚥性肺炎、またはネコひっかき病を示唆します。

根本的な原因という点において、肉芽腫と他の炎症との違いは、肉芽腫は好中球や好酸球といった「第一応答者」の炎症細胞に対して抵抗性のある抗原に反応して形成されるという点です。肉芽腫の形成を引き起こす抗原は、ほとんどの場合、感染性病原体または体内の異物ですが、サルコイドーシスのように、原因抗原が不明な場合もあります。

肉芽腫は、感染性疾患と非感染性疾患の両方において、様々な疾患で認められます。[ 2 ] [ 3 ]肉芽腫を特徴とする感染症には、結核、ハンセン病、ヒストプラズマ症、クリプトコッカス症、コクシジオイデス症、ブラストミセス症、ネコひっかき病などがあります。非感染性肉芽腫性疾患の例としては、サルコイドーシス、クローン病、ベリリウム症、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、肺リウマチ結節、食物やその他の粒子状物質の肺への誤嚥などがあります。

乾酪性 vs 非乾酪性

肉芽腫の重要な特徴は、壊死の有無である。壊死とは、顕微鏡下では核のない形のない残骸の塊として見える死んだ細胞を指す。関連用語である乾酪化（文字通り「チーズに変わる」）は、肉眼ではチーズ状（「乾酪性」）に見える壊死の一種を指し、結核性肉芽腫の典型的な特徴である。肉芽腫における壊死の同定は重要である。なぜなら、壊死を伴う肉芽腫は感染性の原因を有する傾向があるためである。[ 2 ]この一般原則にはいくつかの例外があるが、それでも日常の診断病理学において有用である。

  • 肉芽腫の壊死
  • サルコイドーシス患者のリンパ節における壊死を伴わない肉芽腫
    サルコイドーシス患者のリンパ節における壊死を伴わない肉芽腫
  • 結核患者の肺に生じた中心壊死を伴う肉芽腫：肉芽腫の周囲には、ランハンス型巨細胞（細胞の縁に多数の核が馬蹄形に配列している）が認められる。ランハンス型巨細胞は多くの種類の肉芽腫に認められ、結核に特異的なものではない。
    結核患者の肺に生じた中心壊死を伴う肉芽腫：肉芽腫の周囲には、ランハンス型巨細胞（細胞の縁に多数の核が馬蹄形に配列している）が認められる。ランハンス型巨細胞は多くの種類の肉芽腫に認められ、結核に特異的なものではない。

肉芽腫を伴う疾患

結核

結核菌（Mycobacterium tuberculosis）は、壊死を伴う傾向のある結核性肉芽腫（「乾酪結核」）を引き起こすが、非壊死性肉芽腫も存在する場合がある。 [ 8 ]核が馬蹄形に配列した多核巨細胞（ランハンス巨細胞）や異物巨細胞[ 9 ]がしばしば認められるが、これらは結核に特異的なものではない。結核の確定診断には、微生物学的培養による病原菌の同定が必要である。 [ 10 ]

ハンセン病

ハンセン病では、皮膚に肉芽腫が見られ、神経を侵す傾向があります。肉芽腫の外観は、ハンセン病の種類によって異なります。

水族館肉芽腫

他のマイコバクテリウム属菌であるマイコバクテリウム・マリヌムは、「水族館肉芽腫」として知られるまれな感染症を引き起こすことがある。[ 11 ]

住血吸虫症

腸管および尿細管に産み付けられた一部の住血吸虫の卵は門脈を介して肝臓に逆流し、肝臓に肉芽腫形成を引き起こします。

ヒストプラズマ症

ヒストプラズマ症のほとんどの形態（急性ヒストプラズマ症、ヒストプラズマ腫、慢性ヒストプラズマ症）で肉芽腫が認められます。生検または微生物学的培養によって、肉芽腫内にヒストプラズマ菌が同定されることもあります。[ 2 ]

クリプトコッカス症

免疫系に異常のない人にクリプトコッカス感染症が発生すると、典型的には肉芽腫性炎症がみられます。肉芽腫は壊死性の場合と非壊死性の場合があります。顕微鏡と適切な染色を用いることで、肉芽腫内の微生物を観察することができます。[ 10 ]

猫ひっかき病

猫ひっかき病は、バルトネラ・ヘンセラエ菌によって引き起こされる感染症で、通常はこの菌に感染した子猫に引っかかれた後に発症します。この疾患では、ひっかき傷の部位からリンパ節に肉芽腫が認められます。肉芽腫は化膿性（膿を形成する）で、多数の好中球を含みます。病理検査室で日常的に用いられる方法では、肉芽腫内の菌を見つけるのは通常困難です。

リウマチ熱

リウマチ熱は、動脈周囲結合組織を侵す全身性疾患であり、未治療のA群β溶血性連鎖球菌咽頭感染症後に発症することがあります。抗体の交差反応性によって引き起こされると考えられています。

サルコイドーシス

サルコイドーシスにおける2つの小惑星、H&E染色

サルコイドーシスは原因不明の疾患で、複数の臓器や部位に非壊死性（非乾酪性）肉芽腫が現れる特徴があり、[ 12 ]最も一般的には肺や胸腔内のリンパ節に現れます。その他の一般的な病変部位には、肝臓、脾臓、皮膚、眼などがあります。サルコイドーシスの肉芽腫は、結核やその他の感染性肉芽腫性疾患の肉芽腫と類似しています。しかし、サルコイドーシスのほとんどの症例では、肉芽腫に壊死は見られず、同心円状の瘢痕組織（線維化）に囲まれています。サルコイドーシス肉芽腫には、星状の構造である小惑星体や、層状の構造であるシャウマン小体が含まれることがよくありますが、これらの構造はサルコイドーシスに特異的なものではありません。[ 10 ]サルコイドーシス肉芽腫は、合併症なく自然に消失するか、瘢痕を残して治癒することもあります。肺では、この瘢痕化により肺線維症と呼ばれる呼吸障害を引き起こす可能性があります。心臓では、不整脈、心不全、さらには死に至ることもあります。

クローン病

クローン病は、原因不明の炎症性疾患で、腸壁や腹部の他の部位に重度の炎症が生じる特徴があります。腸壁の炎症部には肉芽腫がしばしば認められ、診断の手がかりとなります。[ 13 ]

リステリア・モノサイトゲネス

乳児におけるリステリア・モノサイトゲネス感染は、子宮内感染後に乳児敗血症性肉芽腫症と呼ばれる致命的となる可能性のある播種性肉芽腫を引き起こす可能性があります。

リーシュマニア属

リーシュマニア症は、リーシュマニア属によって引き起こされるヒトの疾患群であり、サシチョウバエの咬傷によって伝染し、皮膚（皮膚型）および肝臓（内臓型）に肉芽腫性炎症を引き起こす可能性があり、研究では、効果的な肉芽腫形成が疾患の解決に望ましいことを示唆しています。[ 15 ]

ニューモシスチス肺炎

肺におけるニューモシスチス感染症は通常、肉芽腫を伴いませんが、まれに肉芽腫性炎症を引き起こす症例が数多く報告されています。診断は、肺生検において肉芽腫内にニューモシスチス菌が認められることによって確定されます。 [ 16 ]

誤嚥性肺炎

誤嚥性肺炎は、典型的には口腔内の細菌が肺に誤嚥されることで引き起こされ、肉芽腫の形成には至りません。しかし、食物片や錠剤の破片などの粒子状物質が肺に誤嚥されると、肉芽腫が形成されることがあります。患者が食物を誤嚥する典型的な理由は、食道、胃、または神経系の問題を抱えている場合です。神経機能を抑制する薬剤の摂取も誤嚥につながる可能性があります。結果として生じた肉芽腫は、典型的には気道（細気管支）の周囲に見られ、異物様、多核巨細胞、急性炎症、または器質化肺炎を伴うことがよくあります。肺生検で食物片が発見されれば、診断に至ります。[ 17 ]

関節リウマチ

壊死性肉芽腫は関節リウマチの患者に発生することがあり、典型的には関節周囲の軟部組織（いわゆるリウマチ結節）または肺に隆起として現れます。[ 10 ]

環状肉芽腫

環状肉芽腫は、真皮に肉芽腫が認められる原因不明の皮膚疾患ですが、真の肉芽腫ではありません。典型的には、中心部に壊死性コラーゲン生成帯が見られ、その周囲に炎症とムチン沈着が認められます。

異物肉芽腫

ナイロン縫合材に対する肉芽腫反応

異物肉芽腫は、異物（木の破片、金属片、ガラス片など）が体の軟部組織に侵入し、急性炎症と肉芽腫の形成を伴って発生します。[ 18 ]場合によっては、異物が原因となる出来事から何年も経ってから発見され、除去されることもあります。[ 19 ]

小児肉芽腫性口囲皮膚炎

小児肉芽腫性口囲皮膚炎は、原因不明のまれな肉芽腫性皮膚疾患です。一時的な症状で、主にアフリカ系の小児に多く発症します。

血管炎に伴う肉芽腫

特定の炎症性疾患は、肉芽腫性炎症と血管炎（血管の炎症）の組み合わせを特徴とします。肉芽腫と血管炎はどちらも壊死を伴う傾向があります。このような疾患の典型的な例としては、多発血管炎性肉芽腫症（GAGA ） と好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGAGA）が挙げられます。

語源

この用語はラテン語のgrānulum  （小さな穀物）と、腫瘍や腫瘤を示す接尾辞-omaに由来します。複数形はgranulomasまたはgranulomataです。形容詞granulomatousは「肉芽腫を特徴とする」という意味です。

参照

参考文献

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