米国医師免許試験

米国医師免許試験
頭字語USMLE
タイプコンピュータベースの3部構成の標準化テスト
管理者州医師会連合、全米医師審査委員会
テストされるスキルステップ 1: 医療の実践の基礎となる科学的原理の応用ステップ 2: 監督下での患者ケアに不可欠な医学知識、スキル、臨床科学の理解の応用 ステップ 3: 監督なしでの医療の実践に不可欠な医学知識と生物医学および臨床科学の理解の応用
目的米国の医師免許
年が始まった1992 （1992年）
間隔ステップ1：8時間[ 1 ]ステップ2：9時間[ 2 ]ステップ3（1日目）：7時間ステップ3（2日目）：9時間[ 3 ]
スコア範囲ステップ1：合格/不合格ステップ2：1～300点（合格に必要な点数は218点）[ 4 ]ステップ3：1～300点（合格に必要な点数は200点）
提供一年中
地域ステップ1とステップ2 CKは世界中のプロメトリックセンターで、ステップ3は米国のプロメトリックセンターで実施されます。
言語英語
年間受験者数10万人以上の医学部生と卒業生（2020年）[ 5 ] [ 6 ]
手数料ステップ1：680.00米ドルステップ2：680.00米ドル[ 7 ]ステップ3：935.00米ドル[ 8 ]
使用者米国および米国領土の州医療委員会
Webサイトwww.usmle.org​​

米国医師免許試験（USMLE ）は、アメリカ合衆国における医師免許取得のための3段階試験プログラムであり、州医師会連合（FSMB）と全米医師試験委員会（NBME）が主催している。[ 9 ]医学博士（MD）の学位取得者は、医師免許取得のためにUSMLEに合格する必要がある。整骨医学博士（DO）の学位取得者は、医師免許取得のためにCOMLEX-USAまたはUSMLEのいずれかを受験することができるが、整骨医学の免許取得にはCOMLEX-USAの受験が必須である。[ 10 ] [ 11 ]

これは、医学生が基礎科学の概念とその臨床医学への応用に関する知識を評価する標準化された試験です。この試験は、米国で医師免許を取得するために必要な3つの要素に分かれており、通常は医学部2年目以降の学生が受験します。州によっては、追加の試験や免許取得要件を定める場合があります。[ 12 ]

歴史

USMLEは1990年代初頭に創設されました。[ 13 ]このプログラムは、全米医師資格試験委員会（National Board of Medical Examiners）のパート試験プログラムや州医師会連盟の医師免許試験（FLEX）プログラムなど、医療専門職の医師免許取得への道を開いていた複数の試験に取って代わりました。[ 14 ]

試験は当初、鉛筆と紙で実施されていました。1999年には、コンピュータによる試験配信が導入されました。[ 14 ] 2004年には、臨床スキルを評価するための標準化された患者を対象とした試験がUSMLEステップ2（ステップ2臨床スキル）に追加され、2005年度の医学部卒業生から医師免許取得の必須科目となりました。 [ 15 ] COVID-19パンデミックの間、USMLEステップ2CSは当初中断され、その後中止されました。[ 16 ]

2009年にプログラムの見直しが行われた。USMLEは、この見直しは、試験を医師免許審査委員会による免許決定を支援する方向に向け、試験をコンピテンシー・スキーマに移行し、試験過程全体を通して医学の科学的基礎の重要性を強調することを意図して行われたと主張した。また、臨床技能と臨床情報の解釈の評価を継続することも目的としていた。[ 14 ]

USMLEは2020年2月12日、Step 1の合否判定方式への移行とその他の変更を発表しました。これは、州医師会連盟（FSMB）と全米医師試験委員会（NBME）が試験と実際の授業のバランスを取るために行った措置であると主張しています。この変更は2022年に発効しました。[ 17 ] [ 13 ]

1992年以前は、NBMEパートI試験が医学生2年目終了時に受ける主要な基礎科学試験でした。3部構成の米国医師免許試験が開始されると、NBMEパートI試験は新しい形式であるUSMLEステップ1試験に組み込まれました。時を経て、この試験は基礎科学をより臨床的に応用した試験へと進化しました。数年後にはコンピューターベースの試験となりました。2015年5月、USMLEはステップ1を含むUSMLE試験シリーズのすべてのパートにおいて、患者の安全と品質改善に関連する概念に重点を置き始めました。[ 18 ]

伝統的に、学生は基礎科学を修了し、コアとなる臨床実習の前にUSMLEステップ1試験を受験していましたが、過去10年間で、コアとなる臨床実習または予備臨床研修の後に学生がUSMLEステップ1を受験するようにカリキュラムを改革する医学部が増えています。[ 19 ]

USMLEステップ1のスコアがレジデンシー選抜に果たす役割と医学生のメンタルヘルスへの悪影響についての懸念に応えて、米国医師免許試験（USMLE）は2020年に試験の大幅な変更を発表しました。大きな変更点の1つは、従来の3桁のスコア報告システムから合否判定方式への移行でした。この変更は、「ハイステークスな試験」から「学習と個人の向上」への重点の移行を促すとともに、試験に伴うストレスを軽減するために行われました。[ 20 ] [ 21 ]これらの変更は2022年1月から実施され、合否判定形式で報告される最初のUSMLEステップ1のスコアは2022年2月に開始されました。

生成AIモデルは試験のすべてのステップに合格できるようになりました。[ 22 ] [ 23 ]

説明と目的

米国医師免許試験（USMLE）は、米国の医師免許を取得するために、医学博士号を授与するアメリカの医科大学の卒業生全員と、海外の医科大学の卒業生全員に必須の試験です。[ 14 ] USMLEは以下の3つの試験で構成されています。[ 24 ]

  • ステップ1：医学部の最初の2年間で通常習得する基礎医学を評価する
  • ステップ2CK : 応募者の臨床医学に関する知識を評価する
  • ステップ3：臨床知識の患者管理への応用を評価する

以前、USMLEにはUSMLE Step 2 Clinical Skillsと呼ばれる臨床スキルのセクションが含まれていました。これはCOVID-19パンデミック中に中止されました。[ 25 ] Step 1とStep 2は通常、米国の医学生が医学部在学中に修了し、Step 3は通常、研修医1年目の終わりまでに受験します。[ 26 ] USMLE Step 1とStep 2 CK試験は世界中のプロメトリックテストセンターで受験できますが、Step 3は米国でのみ受験できます。[ 27 ]

USMLEは、州医師会連盟（FSMB）と全米医師資格審査委員会（NBME）が後援している。[ 28 ]両委員会はもともと、米国の州医師会にすべての免許申請者に対する共通試験を提供するために開発した。[ 13 ] [ 29 ]しかし、時が経つにつれて、研修医プログラムでも研修医のパフォーマンスを予測し、全米研修医マッチングプログラム中に研修医を選抜するために広く使用されるようになった。[ 30 ] [ 24 ] 2020年には少なくとも60％の整骨医学生が少なくとも1つのUSMLE試験を受けたと推定されているが、DO学位を取得した医師は免許取得や卒業のためにUSMLEを受験する必要はない。彼らは、全米整骨医師資格審査委員会のCOMLEX試験のパートI、II、IIIに合格することで医師として免許を取得する。[ 31 ]

2024年以降、米国医師免許試験（USMLE）の受験資格を得るには、受験者は応募する試験の段階に応じて特定の基準を満たす必要があります。

ステップ1とステップ2 CK:

受験者は、申込時および試験当日に次のいずれかのカテゴリーに該当する必要があります。

  • 米国またはカナダの医学部医学科の学生または卒業生:
    • 医学教育連絡委員会(LCME)によって認定された、医学博士号取得につながる米国またはカナダの医学部プログラムに正式に入学しているか、卒業している必要があります。
  • 米国DOプログラムの医学生または卒業生:
  • 海外の医学部の医学生または卒業生:

ステップ3:

ステップ 3 に進むには、候補者は次の条件を満たす必要があります。

  • ステップ1とステップ2に合格したCK:
    • Step 1 CKとStep 2 CKの両方で合格点を取得します。
  • MD または DO の学位を取得している:
    • LCMEまたはCOCA認定の米国またはカナダの医科大学で MD または DO の学位を取得しているか、または ECFMG の資格要件を満たし、ECFMG 認定を取得している世界医科大学ディレクトリに掲載されている国際医科大学で同等の MD 学位を取得していること。
  • 追加の基準を満たす:
    • USMLE 情報速報に記載されているその他すべての資格要件を満たします。

USMLEプログラムでは、ステップ3の申請者には、州の委員会のライセンス要件を満たす認定された米国の大学院医学教育プログラムで少なくとも1年間の大学院研修を修了しているか、修了間近であることが推奨されています。[ 32 ]

試験の構成

ステップ1

米国とカナダの初受験者におけるナショナルステップ1の平均点（年別）
年 平均スコア 標準偏差
2021年[ 33 ]231 19
2020年[ 33 ]235 18
2019年[ 34 ]232 19
2018年[ 34 ]230 19
2017年[ 34 ]229 20
2016年[ 35 ]228 21
2015年[ 35 ]229 20
2014年[ 35 ]229 20
2013 226 21
2012 224 21
2011 224 22
2010 222 24
2009 221 24
2008 221 23

米国医師免許試験（USMLE）ステップ1は、医学生または卒業生が医療の実践の基礎となる基礎科学の重要な概念を応用できるかどうかを評価するためのコンピュータベースの試験です。試験は280問の多肢選択式問題で構成され、40問ずつの7つのブロックに分かれており、解答時間は8時間です。[ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]

ステップ1は、医学部の基礎科学時代に学んだ知識を臨床事例の形で応用して試すように設計されています。これには、解剖学、行動科学、生化学、微生物学、病理学、薬理学、生理学、および遺伝学、老化、免疫学、栄養学、分子細胞生物学などの学際的な領域が含まれます。[ 39 ]疫学、医療倫理、共感に関する質問も重視されています。各試験は各受験者に合わせて動的に生成されます。特定の科目から派生した質問の全体的な割合は同じですが、一部の受験者は特定の科目が重視されたり軽視されたりしていると報告しています。

USMLE Step 1試験は2022年に採点システムに大きな変更が加えられ、3桁の数値スコアから合否判定システムに移行しました。この変更以前は、受験者は1～300点のスコアを受け取り、ほとんどのスコアは140～260点でした。合格点は196点、全国平均と標準偏差はそれぞれ約232点と19点でした。以前はパーセンタイルスコアでしたが、1999年に段階的に廃止され、3桁と2桁のスケールスコアシステムが導入されました。2桁スコアは2013年にスコアレポートから削除されました。[ 40 ]

Step 1 ScoreYear219222225228231234237200720102013201620192022Step 1 ScoreUSMLE Step 1 score
ソースデータを表示します。

ステップ2 臨床知識（CK）

試験は、9時間のコンピュータベースの1日セッションで実施されます。[ 41 ]セッションは、1時間の問題ブロック8つ、15分間のチュートリアル、45分間の休憩に分かれています。[ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]試験開始時の15分間のチュートリアルは任意です。45分間の休憩は、受験者の裁量でセクション間でのみ取ることができます。未使用のチュートリアル時間と、テストブロックを早く終了することで節約された時間は、休憩時間に加算されます。[ 44 ]試験はプロメトリックの試験会場で実施されます。[ 45 ] 2020年以前は、ステップ2試験はCK（「臨床知識」）セクションとCS（「臨床スキル」）試験の両方で構成されていました。しかし、CS試験は2020年5月に中断され、2021年1月に完全に廃止されました。[ 46 ]

Step 2 CKには、内科、産婦人科、小児科、予防医学、精神科、神経科、外科、その他監督下でのケアの提供に関連する分野の試験項目が含まれています。[ 47 ] Step 2 CKの試験項目のほとんどは臨床状況について記述したもので、診断、予後、疾患の根本的メカニズムの兆候、予防措置を含む医療における次のステップのうち、1つ以上を提供することが求められます。[ 47 ] Step 2 CKは、表や検査データの解釈、画像検査、肉眼的および顕微鏡的病理標本の写真、その他の診断検査の結果が頻繁に求められる総合的な試験です。[ 47 ] Step 2 CKは、疾患の根本的メカニズムと、それらに対処するために必要な治療法に特に重点を置いた、医師志望者の医学知識をテストします。[ 48 ]

Step 2CKのスコアは1から300までの3桁の形式で報告されます。2025年7月1日現在、合格点は218です。[ 49 ] 2023-2024年度現在、米国とカナダの認定医学校の初回受験者のCKスコアの平均は249で、標準偏差は15でした。[ 50 ] USMLEはおよそ4年に1回、推奨される最低合格点を変更するかどうかを決定します。 2014年5月の会議で、ステップ2委員会はUSMLEステップ2臨床知識（CK）の見直しを行い、2014年7月1日以降に受験する学生のステップ2の最低合格点を209点に引き上げることを決定しました。2022年には合格点が214点に引き上げられ、実施日は2022年7月1日です。[ 51 ] 2025年には合格点が218点に引き上げられ、実施日は2025年7月1日です。[ 52 ] USMLEは各受験者に、さまざまな医師のタスク、分野、システムにおけるパフォーマンスに関する情報を含むスコアレポートを提供します。[ 53 ]

ステップ2 臨床スキル（CS）

USMLEのStep 2臨床技能（Step 2 CS）は、米国で医師免許を取得したい医学生・卒業生を対象に実施される試験である[ 54 ]これは、米国で医師免許を取得したいオステオパシー医学生・卒業生 が受けるCOMLEX-USAレベル2-PE試験に類似している[ 55 ]米国の医学生の場合、受験料は1,300ドル（2020年現在）である。[ 56 ]米国以外の医学部に通う医学生の場合、受験料はより高く、現在は1,535ドルである。[ 57 ]これらの料金には、試験を受けるための旅費や宿泊費は含まれていない。歴史的に、米国の学生は卒業前の最終学年の終わりにStep 2 CSを受験してきた。しかし、現在ではより多くの研修医プログラムが学生に合格点の記録を求めているため、多くの米国の医学部は、学生が最終学年の秋にStep 2 CSを受験することを推奨している。

2020年5月26日、 COVID-19パンデミックに対応して、USMLEは「今後12〜18か月間、Step 2 CSテストの実施を一時停止」しました。[ 58 ] 2021年1月26日、USMLEは、急速に進化する医学教育と、Step 3のコンピューターベースのシミュレーションなど、Step 2 CSに代わる医学生の教育を補完する他の標準化試験の変更を理由に、修正版USMLE Step 2 CSを再開する作業を中止したことを発表しました。[ 59 ]試験は廃止される前に、米国の5つの臨床技能評価センター（CSEC）で受験できました。

構造

USMLE Step 2CS試験は、一連の患者面接で構成されており、受験者は標準化患者（SP）を診察し、病歴を聴取し、身体検査を行い、鑑別診断を決定し、その判断に基づいて患者記録を作成する必要があります。扱われるトピックは、内科、外科、精神科、小児科、産婦人科の分野で一般的に遭遇する外来または救急外来の受診です。受験者は、模擬患者の主訴を調査するだけでなく、過去の病歴、服薬、アレルギー、社会歴（アルコール、タバコ、薬物使用、性行為などを含む）、家族歴について徹底的に評価することが求められます。通常、受験者は1回の電話面接を行い、マイクを通してSPと会話します。この間、身体検査は行われません。

受験者は、各診察に 15 分、患者診察 1 回につき 10 分間の時間が与えられます。患者ノートは、標準的なSOAP ノートとは少し異なります。患者ノートでは、受験者は現在の病歴、過去の病歴、投薬歴、アレルギー、社会歴、家族歴、身体検査の要素に関する関連事実を記録します。その後、受験者は模擬患者の症状に関連する鑑別診断を最大 3 つ、模擬患者の訴えを調べるための検査または処置を述べます。[ 60 ]受験者は、それぞれの診断を裏付ける適切な陽性所見と陰性所見も列挙する必要があります。[ 60 ]実際のクリニックの SOAP ノートとは異なり、受験者はノートで特定の治療法 (点滴液、抗生物質、その他の薬剤など) を推奨しません。8 時間の試験日中に、受験者はこのような診察を 12 回行います。受験者はコンピュータで患者ノートを入力する必要があります。[ 61 ]

USMLE Step 2 CSは、 2004年6月14日付けで、従来のECFMG臨床技能評価（CSA）に代わり導入されました。ECFMG臨床技能評価（CSA）の最終実施は2004年4月16日でした。CSA導入当初は、海外の医学部卒業生のみを対象としており、米国の医学部卒業生は受験が義務付けられていませんでした。これは、米国の医師免許取得プロセスにおける二重基準とみなされていました。その後、CSAはUSMLE Step 2 CSに置き換えられ、すべての医学部卒業生が受験できるようになりました。

グレーディング

この試験は、USMLEシリーズの他の試験とは異なり、数値的な得点は伴わず、合否で採点されました。受験者は、コミュニケーション・対人スキル（CIS）、英語口頭試問能力（SEP）、そして統合臨床面接（ICE）という3つのサブコンポーネントで採点されました。Step 2 CSで合格するには、これら3つのサブコンポーネントのそれぞれを1回の試験で合格する必要があります。[ 62 ]

  • コミュニケーションと対人スキル（CIS） - 患者中心のコミュニケーションスキル（関係構築、情報収集、情報提供、患者の意思決定支援、感情サポートなど）の評価が含まれます。CISのパフォーマンスは、標準化された患者によって評価され、観察可能な行動に基づくチェックリストを用いてこれらのスキルを記録します。
  • 英語会話能力（SEP）は、医師と患者の対話における英語会話の明瞭さ（発音、語彙の選択、質問や発言の繰り返しを最小限に抑えることなど）を評価するものです。SEPの成績は、標準化された患者がグローバル評価尺度を用いて評価します。この評価は、理解に影響を与える発音や語彙の選択の誤りの頻度と、受験者の質問や回答を理解するために聞き手がどれだけ努力したかに基づいています。
  • 統合臨床診察（ICE） - データ収集スキルとデータ解釈スキルの両方の評価が含まれます。このサブコンポーネントの採点基準は、標準化された患者が診察における身体診察部分について記入するチェックリストと、訓練を受けた医師評価者による総合評価で構成されます。患者記録評価者は、患者診察の所見（病歴および身体診察）、診断印象、潜在的な診断の根拠、および初期患者診断検査の記録された要約に基づいて評価を行います。

ステップ3

ステップ3は、 USMLEシリーズの最終試験です。これは、米国で医療活動を行うことを目指す海外の医学部卒業生を含む、医学博士（MD）の資格取得要件の一部です。一般的に、ほとんどの州の資格委員会では、この試験の受験が必須となっています。

USMLEステップ3試験の大部分（75％）は多肢選択問題で構成され、残りの25％は臨床ケースシミュレーションです。試験内容の詳しい説明はUSMLEのウェブサイトに掲載されています。[ 63 ] USMLEステップ3試験はオンラインで配信されますが、本人確認とセキュリティを重視しているPrometricテストセンターでのみ実施されます。受験者は試験室に入るたびに、公式の写真付き身分証明書と指紋を提示し、金属探知機と身体検査を通過する必要があります。試験室に持ち込める物品は非常に限られており、医療機器を含め、ほとんどが事前の承認が必要です。受験者は試験中ビデオ監視されます。この試験は年間を通じて受験できます。

2014年以降、USMLEステップ3は連続した2日間ではなく、連続しない2日間で受験できるようになりました。[ 64 ] 2020年1月1日から、ステップ3の推奨最低合格点は196点から198点に引き上げられました。[ 65 ]

USMLEステップ3試験は、外来診療における患者管理に重点を置いた一般医療の独立診療に関連するトピックについて試験されます。[ 66 ]以下の項目が試験されます。[ 67 ]

  • 正常な状態と疾患のカテゴリー（正常な成長と発達、基本概念、一般原則）
  • 臨床遭遇フレーム（初期検査、継続ケア、緊急介入）
  • 医師のタスク (科学的概念を適用し、病歴、身体検査、検査結果に基づいて診断を下し、患者を管理する)。

臨床エンカウンター・フレームとは、医師が遭遇する可能性のある一般的な臨床シナリオである。その範囲は、緊急を要しない問題から、ケアの継続性、そして救急外来、診療所、診療所、ケア施設、入院施設、電話などで遭遇する生命を脅かす緊急事態まで多岐にわたる。エンカウンター・フレーム内の各テスト項目は、6つの医師の業務のいずれかを表している。例えば、初期ケア・エンカウンターでは、病歴聴取と身体検査が重視される。一方、継続ケア・エンカウンターでは、予後と治療管理に関する意思決定が重視される。[ 68 ]

  • 1日目（独立開業の基礎 [FIP]）は、60分間のブロックに分かれています。各FIPブロックには、38～39問の多肢選択式問題（MCQ）があります。2022年現在、試験のFIPセクションのMCQの総数は232問です。試験時間は合計で約7時間です。[ 69 ]
  • 2日目（高度臨床医学 [ACM]）は、45分間のMCQ（マルチクエリ）ブロック6つと、コンピュータベースのケースシミュレーション（CCS）13回に分かれています。ACMのMCQブロック1つには30問の問題が含まれています。[ 69 ]

USMLEステップ3試験の受験資格を得るには、医師は医学の学位を取得している必要があります[ 70 ] 。国際医学卒業生（IMG）は、外国人医学卒業生教育委員会（ECFMG）の認定を取得し、USMLE情報速報に記載されているすべての要件を満たす必要があります[1] 。

合格率とパフォーマンス

2020年のDOとMDの学生の初回USMLE合格率はそれぞれ91％と98％でした。[ 71 ]米国とカナダ以外の学校の学生の初回合格率は90％でした。[ 71 ]救急医療や内科など、複数の専門分野を網羅する分野の研修医は、いつ試験を受けたかに関係なく、ステップ3で良い成績を収める傾向があります。他の分野の研修医は、医学部卒業後すぐに試験を受けた方が成績が良くなる傾向があります。[ 72 ]

USMLEを構成する各ステップ試験の全体的な合格率[ 73 ]
長年のデータ USMD医学部受験生 （米国初受験者） USDO医学部受験生 （米国初開催） 米国/カナダ以外の学校からの受験者 （国際初）
ステップ1 （2021年） 95% 96% 94% 94% 77% 82%
ステップ2 CK （2020-2021年） 98% 99% 98% 98% 88% 91%
ステップ3 （2021年） 97% 98% 97% 97% 87% 91%

居住地選択での使用

USMLEスコアは、レジデンシープログラムが応募者を選考する際に考慮する多くの要素の一つです。多くのレジデンシープログラムでは、ステップ1に「カットオフ」スコアを設けており、このスコアを下回る応募者は選考対象とならない可能性が高かったです。NRMPレジデンシープログラムディレクター調査には、「カットオフ」スコア（つまり、プログラムが一般的に面接を行わないスコア）に関する、全体および専門分野別の詳細な情報が掲載されています。[ 74 ]

ステップ1の成績に関する研究では、「ステップ1は正確ではなく、一定の閾値を超える学生のレジデントとしての成績を予測するものでもない。標準誤差が8点であるため、スコアが15点も離れた2人の応募者には有意な差がない可能性があるが、いくつかのプログラムでは選考ツールとして単一のカットオフポイントを使用している」ことが明らかになった。[ 75 ] [ 76 ]これに加え、学生の学習への影響、試験準備にかかる費用、試験準備への学生の時間の浪費、そして人種的偏見を減らしたいという願望が、USMLEが2022年初頭にステップ1の合否判定方式に切り替えた理由の一つである。[ 77 ] [ 78 ]

医学界は、USMLEとレジデンシープログラムが、レジデンシー面接の応募者を選考する際にStep 1のスコアを主な選考基準として使用していることを批判している。[ 79 ]レジデンシープログラムのディレクターはこれまで、応募者を管理しやすい数に絞り込み、残りの応募者をより徹底的に審査するための手段として、スコアを活用してきた。多くのレジデンシープログラムのディレクターは、合格/不合格への変更によって応募者の選考がより困難になると考えている。[ 80 ] [ 81 ]実際、応募者のStep 1のスコアは、レジデンシープログラムの卒業生を選考する上で、レジデンシープログラムのディレクターによって最も重要な基準として挙げられている。[ 82 ]

ステップ1の成績に関する研究では、「ステップ1は正確ではなく、特定の閾値を超える学生の成績を予測することもできません。標準誤差が8点の場合、スコアが15点も離れた2人の応募者には有意な差がない可能性がありますが、いくつかのプログラムでは選考ツールとして単一のカットオフポイントを使用しています。」[ 83 ]

USMLE Step 2 CKのスコアは、レジデンシープログラムが応募者を選考する際に考慮する多くの要素の1つである。[ 84 ] [ 85 ] [ 86 ] [ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] USMLE Step 1と共に、このテストはすべての応募者に対する標準化された尺度である。米国医学部卒業生の様々なレジデンシーにおけるUSMLE Step 2の中央値は、NRMPの「Charting Outcomes in the Match」文書の中で定期的に公表されている。[ 90 ] 2022年のUSMLE Step 1の合否判定は、USMLE Step 2 CKがレジデンシーマッチングに与える影響を高める可能性が高い。なぜなら、USMLE Step 2 CKはレジデンシー申請プロセスにおける唯一の標準化された要素であり続けるからである。[ 91 ]

ステップ1のスコアリングの変更

合格/不合格への移行

2020年2月12日、USMLEステップ1は2022年1月以降に合格/不合格の採点システムに移行することが発表されました。[ 92 ] 2020年7月、USMLEは以前の成績証明書を遡及的に変更しないことを発表しました。[ 93 ]

NBME、USMLE、FSMBは当初、これらの変更に反対していた（批評家は潜在的な金銭的損失が原因だと主張していた）が、2020年現在（InCUS設立後）、世論を支持して立場を変えた。FSMB会長のフマーユン・チャウドリ氏（当初はステップ1の変更に反対していた）は後に、「試験の主目的は安全な患者ケアに不可欠な知識とスキルを評価することであるが、新しい方針はステップ1のスコアが学生の健康と医学教育に影響を与えるという懸念に対処する」と述べた。学生はUSMLEステップ1で高得点を取ることに重点を置きすぎたため、USMLEステップ1で最高得点を得るために、それほど重要ではないと考える医学部のカリキュラムをざっと読み飛ばすことが多かった。[ 94 ]

レジデンシー面接の採点基準としてStep 1のスコアが現在用いられていることは、医療界から激しい批判にさらされています。こうした国民の抗議を受け、2019年初頭にはUSMLE採点に関する招待会議（InCUS）と呼ばれる委員会と調査委員会が設立されました。[ 95 ] USMLEはInCUS参加者リストを公開しました。[ 96 ] 2020年2月、InCUSはレジデンシーがStep 1を過度に重視し、資格取得手段として設計された本来の目的に沿って活用されていないと結論付けました。[ 97 ]

これらの結論に達した後、USMLEプログラムは、Step 1のスコア報告を合否判定システムに変更する計画を発表しました。これは、「Step 1の成績への過度な偏重を減らし、ライセンス当局が試験を医師免許取得資格という主な目的に使用できるようにすること」を目的としています。USMLEは、移行は2022年1月1日より早く行われないと述べています。[ 98 ] [ 99 ] [ 95 ] [ 100 ] 2020年7月、USMLEは「ポリシー変更日より前に受験したStep 1試験のすべてのスコアは、引き続きすべてのUSMLEトランスクリプトで3桁の数字スコアを使用して報告されます。USMLEプログラムは、トランスクリプトを遡及的に変更しません。」と述べています。[ 101 ]

影響と懸念

2017年の調査によると、学生は臨床前カリキュラムの期間中にStep 1の勉強を始め、試験前の4～6週間で1日16時間に達するまで勉強時間を増やしていったことが示されました。この期間は医学生たちが「専念期間」と呼ぶ期間です。学生たちは医学部のカリキュラムに頼るのではなく、サードパーティ製の教材に重点的に取り組んでいましたが、一部の批評家によると、これらの教材は医学部のカリキュラムの学習に役立たなかったとのことです。[ 102 ]

2001年以来、特定の人種や民族グループに不均衡な影響を与えるステップ1のスコア障壁の撤廃を求める強い声が上がっています。「ステップ1のスコアをレジデンシー申請の選考に用いることは、医学分野で少数派の学生を不利な立場に置くことになる」[ 103 ]。黒人とラテン系の学生は、白人学生よりもステップ1のスコアが著しく低い。[ 104 ]。USMLEステップ1の平均スコアは、白人応募者（223）の方が、黒人とヒスパニック系の応募者（216）よりも有意に高かった。[ 105 ]。閾値スコアによっては、アフリカ系アメリカ人が面接の機会を与えられる可能性は3～6倍低い。[ 106 ]

2001年に行われた内科レジデンシーに関する研究では、「面接の応募者の選考にステップ1のスコアが使用された場合、面接を拒否される黒人学生の割合が有意に高かった」ことが示された。[ 107 ]整形外科レジデンシープログラム（過小代表の学生の割合が最も低い専門分野）に関する2019年の研究では、2005年から2014年の間に、黒人およびラテン系の応募者がレジデンシープログラムに受け入れられた割合（61％）は、白人応募者（71％）よりも有意に低かったことが示された。[ 108 ]

さらなる研究では、専門分野内での多様性の欠如と、少数派の学生はプライマリケアのようなステップ1のカットオフが低い専門分野に進む可能性が高いことが示されました。[ 109 ]

米国家庭医師会（American Academy of Family Physicians）と米国医学大学協会（Association of American Medical Colleges）は、人​​種的偏見を減らすため、ステップ1を合格・不合格に変更することを支持した。[ 110 ] [ 111 ] [ 112 ] AAFPは、ステップ1を合格・不合格に変更することで、「人種的偏見やその他の偏見がレジデンシー選考に与える影響が軽減され、学生の評価とレジデンシー選考プロセスがより公平になる」と述べている。標準化されたテストにおける学生の経験に影響を与える要因（テスト準備へのアクセスなど）は、不公平と格差を永続させ、テストの成績に影響を与えるが、将来の医師の能力やスキルを予測したり、把握したりするものではない。[ 110 ]米国医学生協会（American Medical Student Association）は、レジデンシー選考におけるUSMLEの成績への過度な重点化とそれに伴う人種的偏見の悪影響を減らすため、採点方式を合格・不合格に変更することを推奨した。[ 113 ] ECFMGとAMAもこの移行を支持した。[ 114 ]

変更への支持

NMBEのInCUS調査結果によると、「合否判定、カテゴリ別／段階的採点、複合採点などの変更の検討」に対する支持については賛否両論があった。調査によると、変更に賛成したのは、レジデンシープログラムディレクターの26%、現職または元州委員会メンバーの32%、インターン、レジデント、フェローの39%、医学部教員の39%、医学生の44%、コースディレクターの67%、医学部准学部長／副学部長の75%であった。[ 115 ]注目すべきは、医学生とプログラムディレクターは、最も直接的な影響を受けるにもかかわらず、この変更に賛成する人が少数派であったことである。医学部関係者、すなわちコースディレクターと学部長は、変更を最も支持していることが示された。

USMLEの親団体であるAAFP、AMSA [ 116 ]、AAMCは、USMLEに書簡を送り、医学部プログラムにおける広範かつ体系的な変更、例えばStep 1をPass/Fail方式に変更することを勧告した。「現在、USMLE Step 1に過度に重点が置かれていることは、学生に圧倒的な悪影響を及ぼしています。これは早急に対処する必要があります。Pass/Fail方式は、より有意義な学習環境、より良い情緒的環境、そして学生同士のより良い交流を提供し、USMLE試験を含む学業成績の向上につながります（「原因か結果か？ 」参照）。さらに、USMLE Step 1のスコアを面接の選考に利用するプログラムに対する人種差別的な偏見を軽減するでしょう。」[ 117 ]さらに、彼らは、単一の標準化試験がキャリア探索と選択に意図しない悪影響を及ぼすことを理由に、Step 1のPass/Fail方式への移行を支持した。[ 118 ]

変更に対する異議

USMLEが2022年にStep 1が合否判定になると発表した直後、医療関係者、すなわち研修プログラムディレクターや、米国人卒業生と海外卒業生の両方の医学生から懸念の声が上がっています。

外科領域のレジデンシープログラムディレクター約300名を対象とした調査では、合格/不合格への変更は「良い考えである」という意見（78.1% [69.9–86.4%] が反対）と、「ステップ2のCKも合格/不合格に変更する必要がある」という意見（84.0% [76.7–91.3%]）にプログラムディレクターが著しく反対していることが判明しました。また、合格/不合格への変更により、「志願者を客観的に比較することが難しくなる」（88.3% [81.9–94.7%]）、「私のプログラムの志願者選考において、Step 2 CKのスコアがより重視されるようになる」（88.7% [82.5–95.0%]）、「志願者の選考がより困難になる」（85.4% [78.4–92.4%]）、「志願者にERASを添付したStep 2 CKのスコアの提出を求めるようになる」（88.4% [81.7–95.0%]）、「私のプログラムの選考において、志願者がどの医学部に進学するかがより重要になる」（63.5% [53.8–73.2%]）という記述にも有意に同意していることがわかった。[ 119 ]

米国の医学生はまた、ステップ1のスコアに充てられるはずだった優先順位が、学校の名声、学生とのつながり、臨床成績、ステップ2のCKのスコア、課外活動の経験に移されることを懸念している。[ 120 ]特に、DO（オステオパシー医学博士）や「下位」のMD学校の学生は、名門校の学生に比べてかなり不利になる可能性がある。[ 121 ]この懸念は、前述のプログラムディレクターの調査によって裏付けられている。[ 119 ]これらの同じ学校が、特にこれらの学校にとって高く評価される研究機会という点で、同じ充実した課外活動の機会を提供する可能性は低い。

Step 2 CKは、通常医学部3年目以降に受験する3桁の得点が付く試験で、プライマリケア分野の臨床実習から構成されます。2020年2月、ハーバード・クリムゾンは「Step 2はStep 1よりも臨床的に関連性の高い試験であるため、臨床的洞察力のより適切な指標となる」と評しました。[ 121 ]しかし、Step 2 CKの実施時期は、レジデンシー申請の提出のわずか数か月前であることが多く、低いスコアは学生の申請を危うくし、進路変更や他の申請要素を強化する時間を与えない可能性があります。

留学生や卒業生は、この変更によりIMG（国際医学卒業生）が米国のレジデンシープログラムにマッチングする可能性がさらに低下するのではないかとの懸念を強めています。歴史的に、IMGは米国のレジデンシープログラムへの応募において大きな不利な立場に置かれてきました。レジデンシープログラムのディレクターは、スコア以外にも、推薦状、臨床成績、そして研究内容を考慮します。留学生は異なる評価システムを持つ医学部出身であり、著名な教授陣やアメリカの研究機会へのアクセスが通常ないため、USMLEステップ1は、高得点でIMGのレジデンシー応募を有利にする大きなチャンスとみなされることがよくあります。[ 122 ] USMLEステップ1のスコアが数値化されないことで、IMGはレジデンシープログラムの枠獲得競争からさらに後退するのではないかとの憶測があります。この懸念は、一般外科プログラムのディレクターの回答者によってある程度裏付けられており、パス/フェイルの変更は「IMGを不利にする」という意見に56.0% [48.6–63.4%] がかなり同意しました。[ 119 ]

論争

COVID-19への対応

COVID-19パンデミックの間、USMLEとNBMEは、米国医師会（AMA）を含む一部の医療関係者から、 COVID-19の世界的パンデミック中のコミュニケーション不足、遅延、柔軟性の欠如について批判を受けた。 [ 123 ] [ 124 ] [ 125 ] 。[ 126 ]また、米国の一部の医学部に新設されたテストセンターで試験時間を短縮し、より多くの学生の受験に対応できるようにしたことも批判された。こうした変更によってテストの標準化が低下するためだ。[ 127 ]これらの問題により、2021年のマッチシーズン中に多くの応募者が不完全な申請書を提出することになり、プログラムディレクターが候補者を効果的に評価する能力に悪影響を与えるという懸念があった。[ 128 ]プロメトリックは最終的に一部の医学部にテスト会場を追加し[ 129 ]、新しい安全プロトコルを備えたテストセンターを再開した。 USMLEはまた、発表された試験時間の変更を元に戻した。[ 127 ]これらの変更に対応するため、電子居住申請サービス（ERAS）は申請期間を調整し、学生が申請書を提出できる期間を1か月延長しました。[ 130 ]

2020年6月4日、USMLEは全国の医学部で試験を実施する計画を発表しましたが、これらの試験では実験問題が大幅に削減される一方で、同時期に試験センターで実施される試験では実験問題が引き続き含まれるとのことでした。[ 131 ]これらの実験問題は試験問題280問のうち80問を占め、試験時間は7～8時間から5～6時間に短縮されるはずでした。一部のコメント投稿者は、この実施はテキストの「標準化」を損ない、受験者が同意なしに「実験」されることになるため、懸念を表明しました。[ 131 ] USMLEは最終的に、発表された試験時間の変更を元に戻しました。[ 127 ]

USMLEは、COVID-19パンデミック中の適応力の欠如について批判にさらされた。批判は2つあった。1つ目は、USMLEプログラム管理者と第三者試験管理者であるプロメトリックの両方による試験キャンセルの不適切な処理と不十分なコミュニケーションである。2つ目は、パンデミック危機によって、試験のハイステークスな性質に対する既存の不満が悪化したことだ。具体的には、複数の学生と医師が、USMLEがステップ1を合否判定試験にする2022年の締め切りを前倒しすることを拒否したことに憤慨した。[ 132 ] [ 133 ] [ 134 ] [ 135 ]

ステップ2 CS論争

2004年、NBMEとFSMBによってUSMLEシリーズにStep 2 CS試験が追加されました。しかし、高額な受験料と5か所の試験会場への移動の必要性から批判が集まりました。試験開始前から、米国医師会は、受験者へのフィードバックと補習の機会が提供されていないこと、そして試験が公衆の安全を守るという使命を実際に果たしているという証拠がないことを理由に、深刻な懸念を表明していました。[ 136 ]

2004年初頭、USMLEプログラムはUSMLEの包括的な見直し（USMLE包括的見直し（CRU））を実施しました。この見直しは、学生、研修医、臨床医、そして資格認定、大学院、学部教育関係者で構成されるUSMLEプログラム評価委員会（CEUP）によって監督されました。委員会の目標は、USMLEの使命と目的が、USMLEの現在の設計、構造、および形式によって効果的かつ効率的にサポートされているかどうかを判断することでした。このプロセスは、関係者から収集された情報の分析に基づいて進められ、USMLEガバナンスへの勧告につながることになっていました。CEUPは2006年から2008年初頭まで実施されました。CEUPの最終報告書には、「（他の関係者から受け取った）フィードバックはどれもUSMLEに欠陥があるとは示唆しなかったが、プログラムの強化と改善に対する関心は高かった」と記されています。さらに、報告書には、「Step 2 CSに対する非常に強い反発があったようで、CEUPは、この項目に関する調査と関係者会議のデータは、Step 2 CSの仕組みとコストに関する問題と、試験が測定しようとする価値を区別して（ただし、両者には依然として注意を払いつつ）特別な解釈をする必要があると感じました。仕組みとコストの問題に関して、CEUPは、USMLEはこの試験形式が受験者に課す負担に細心の注意を払う必要があり、将来の方向性を提案する際には受験者への影響を考慮する必要があることを認識していました。Step 2 CSで測定されるスキルに関しては、内容に関する正当な懸念があるように思われます。多くの人が、受験者が異常な所見を察知・解釈し、困難なコミュニケーションの問題に対処できるかどうかを試験で評価するよう求めていました。この試験は改善の余地があり、より高度なコミュニケーションスキルやその他の能力の多くは、この試験を通して評価できるという意見が頻繁に表明されました。」と記されています。 CEUPは、収集されたフィードバックに応えて、「臨床スキルの評価はUSMLEの構成要素として残るが、USMLEは医療実践に重要な追加スキルに対応するために、現在使用されている試験方法をさらに強化する方法を検討すべきである。また、関連する試験形式に関連する管理上の課題と受験者にかかる費用についても、将来の変更を検討する上で十分に考慮されるべきである」と勧告した。[ 137 ]

2013年、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン（New England Journal of Medicine） に掲載された論文は、この試験の価値について懸念を表明しました。著者らは、試験料だけで学生に年間3,600万ドルの費用がかかり、連続不合格の学生1人を特定するための費用は110万ドルに上ると試算しました。[ 138 ] NBMEとFSMBの幹部は、この論文に対する編集者への書簡で、Step 2 CSの価値を単なる費用以外の観点から見る必要があると強調し、具体的には次のように述べています。

（著者らの）コストへの関心は医療現場の現状と一致しているものの、タイトルに言及されている「価値」はコストだけでなく質にも左右される。彼らは、この評価プログラムが患者の安全と満足度、社会の期待、そして効果的な医学教育に及ぼす長期的な影響を十分に考慮していない。

また、USMLEにCSステップ2が組み込まれたことで、「医師が患者とのコミュニケーションや診察において能力を発揮するという一般の人々の期待にUSMLEがさらに応えられるようになった」と指摘している。[ 138 ] [ 139 ]

2016年2月、ハーバード大学医学部の学生グループが、ステップ2のCS（骨髄移植）の廃止を求める全国的な嘆願書を開始しました。嘆願書の提出開始以来、全米の医学生や医師から2万件以上の署名が集まりました。[ 140 ]

2016 年 5 月、マサチューセッツ医師会とミシガン州医師会は、ステップ 2 CS の廃止を求める決議を可決しました。

2016年6月、アリゾナ州医師会と米国医師会（AMA）医学生部会は、Step 2 CSの廃止を求める決議を可決しました。これら4つの決議はすべて、米国医師会（AMA）の2016年度代議員会議に提出され、2016年6月15日に全会一致の口頭投票により、代替となる単一の決議として統合採択されました。採択された決議文では、AMAがFSMB、NBME、州医師会、州医師会と協力し、免許取得要件としてStep 2 CS試験から学校が実施する臨床技能試験への移行を推進することが求められています。[ 141 ]

2020年3月16日、USMLEはCOVID-19パンデミックの影響により、USMLE STEP 2 CS試験のすべての予約をキャンセルしました。試験の予約機能も停止されました。

2020年5月26日、USMLEは「今後12～18か月間、Step 2 CSテストの実施を中止することを決定しました。」[ 142 ]

USMLEは2021年1月26日に「Step 2 CSを廃止することを決定した」と発表した。[ 143 ]

人種間の格差

USMLEステップ1のスコアを使用してレジデンシー面接を行うことに関して、人種による結果の違いが見られてきました。2020年に実施された研究では、人種と民族に起因するUSMLEステップ1のスコアの違いが示され、黒人、アジア人、ヒスパニック系と自認する受験者の平均スコアは、白人と自認する受験者と比較して低かったことが示されました。平均効果は、白人の応募者（223）と黒人およびヒスパニック系の応募者（216）を比較した場合により大きくなっていました。[ 144 ]閾値スコアに応じて、アフリカ系アメリカ人が面接の機会を与えられる可能性は3～6倍低かったです。[ 145 ] 「整形外科レジデンシーに受け入れられた少数派の応募者の61％に対して、白人の応募者は73％でした。白人とアジア人の応募者とレジデントのUSMLEステップ1のスコアは高かったです。白人の応募者と入学した候補者は、黒人、ヒスパニック、その他のグループと比較して、アルファ・オメガ・アルファのメンバーになる確率が高かったです。 [ 146 ] [ 147 ] [ 148 ] [ 149 ] 2020年に、米国家庭医師会と米国医学大学協会は、人種的偏見を減らすため、ステップ1を合格か不合格に変更することへの支持を表明した。[ 150 ] [ 151 ] [ 145 ]

財政上の考慮事項

NBMEとUSMLEは、STEP標準テストの費用値上げを発表した際に批判にさらされた。ケビン医学博士は、「USMLEのような必須試験の受験料が、特に経済的に困窮している医学生にとって、合理的な運営費を超えないようにするための安全策が必要だ」と述べている。[ 152 ] STEP試験の受験料は645ドルから985ドルである。[ 153 ] [ 154 ] NBME幹部は、給与値上げに関して世間の批判にさらされた。「NBME前会長のメルニック博士の報酬は、2001年の399,160ドルから2016年には120万ドル以上に増加しており、これはUSMLEの費用が3倍に増加したこととほぼ同時期である。」[ 155 ]「2017年のフォーム990、スケジュールJによると、下級幹部2名の総報酬は70万ドルを超え、他の2名は60万ドルを超え、さらに3名は50万ドルを超え、さらに6名は40万ドルを超えている。」[ 156 ]

米国医師免許試験（USMLE）は、その高額な費用から批判を受けています。2023年現在、USMLEの受験料（米ドル）は以下のとおりです。

  • 米国/カナダの学生のステップ1は660ドル（2024年には670ドルに増額）[ 157 ] 、国際医学部卒業生（IMG）は1,000ドル[ 158 ]
  • 米国/カナダの学生向けStep 2 CKは660ドル（2024年には670ドルに増額）[ 157 ] 、 IMGは1,000ドル[ 158 ]
  • ステップ3の全生徒の費用は935ドル[ 159 ]

USMLE試験の不適切な使用に対する制度的改革を求める幅広い国民の嘆願の一環として、STATは「この数百万ドル規模の業界は、既に多額の負債を抱えている学生から数千ドルを搾取する機会を悪用している。STEP試験の受験料は645ドルから1300ドルで、STEP対策教材やコースははるかに高額である」と記した。[ 160 ]

カツフラキスとチャウドリのコメント

2018年12月、NBME会長のピーター・カツフラキス氏とFSMB会長のフマユン・チョードリー氏は、 「レジデンシー選抜の改善には、綿密な調査と利害関係者のニーズへの理解が必要」の中で、USMLEステップ1の変更に反対する意見を次のように述べている。「学生がステップ1の準備に費やす時間と労力を減らせば、確かに優れた医師になるための準備となる他の活動に注力できるかもしれません。これは、おそらくこのような変更の理想的な結果と言えるでしょう。しかし、学生が最新のNetflixシリーズを一気見したり、 Instagramアカウントを強迫的に更新したりするなど、質の高いケアを提供するための準備が不十分になる活動に多くの時間を費やすようになれば、レジデンシーのパフォーマンス、ひいては患者の安全に悪影響を及ぼす可能性があります。評価が学習を促進することは周知の事実です。そのため、合否判定への移行によって生じるもう一つの懸念は、医師層の知識不足です。」[ 161 ]

これは学生や医学教育関係者から大きな反発を招き、「時間に余裕のある研修医がNetflixやInstagramに注力するかもしれないという、時代錯誤な憶測」と感じられた。[ 161 ] [ 162 ] [ 163 ]数日後、カツフラキス氏とチョードリー氏は謝罪し、この発言を削除した。[ 164 ]

参照

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WikibooksにはUSMLE Step One Reviewというトピックの本があります。
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