ドア手術
| ドア手術 | |
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| 専門 | 心臓病学 |
ドール手術は、心臓手術の一部として用いられる医療技術であり、フランスの心臓外科医ヴィンセント・ドール（1932年生まれ）によって初めて導入されました。[1]心室中隔環状パッチ形成術（EVCPP）としても知られています。
1985年、Dorは拡張した左室（LV）を正常な楕円形に戻すための現実的な方法としてEVCPPを導入しました。Dor法では、環状縫合糸とダクロンパッチを用いて左室瘤を修復し、心室中隔と心室壁の瘢痕部分を除去します。この方法は、Cooleyの線状縫合やJateneの環状外縫合といった他の心室リモデリング法の中で最良の選択肢であることが証明されました。 [要出典] EVCPPは比較的容易な手術であり、心室形状の修復、駆出率の向上、左室収縮期終末容積係数（LVESVI）の低下、そして完全な冠動脈血行再建など、心臓再生の成功に必要なあらゆる側面を網羅しています。
心臓の形状
心筋は、心臓の頂点から螺旋状に巻き付き、楕円形の心室を持つ螺旋を形成する、単一の血管からなる連続組織で構成されています。[2]この螺旋は筋線維の斜めの配向を生み出し、線維がより心室に近い「X」字型を形成することを意味します。そのため、線維が15%短縮すると、駆出率は60%になります。楕円形と明確な頂点のため、心室は比較的低いレベルの横方向の応力を受けます
適応症
左心室の拡張は、一般的に心筋梗塞の影響によるものです。閉塞、つまり閉塞により、閉塞部位の下流に無運動性（拍動停止）または運動異常性（不規則な拍動）の組織が生じます。これらの組織は実質的に役に立たなくなります。しかし、収縮前に心室を満たす血液量、つまり拡張末期容積は一定であるため、まだ機能している組織は、フランク・スターリングの法則に従って、血液を送り出すためにより多くの仕事をしなければなりません。
機能組織は壊死組織の働きを補おうとするため、その張力が増加します。そのため、ラプラスの法則に従って、心室の半径は増加し、心室壁の厚さは減少します。心尖は円形になり、生存可能な心筋組織が肥大し、弁の開口部が広がります。心室が拡張するにつれて、良好な駆出率に重要な筋線維の配向は、横方向、つまりより水平方向になります。その結果、駆出率は低下します。15% の短縮では、駆出率は 30% にしかなりません。心室にかかる横方向のストレスが増大します。全体として、拡張した左心室は十分な収縮を生み出せません。生存不可能な心筋量 (NVMMM) は、生存可能な心筋量 (VMMM) と比較した場合、いくつかの最新の心筋機能決定因子の、独特で安価に再現可能なシグネチャ (心電図および心エコー検査) を意味します。心不全における時間曲線上のこれら2つの比率は、心筋の代償的幾何学的リモデリングの決定因子です。フィック/フランク/スターリングは、主に収縮期における心筋のガス拡散、体液、コンプライアンスの関係を記述します。心筋梗塞（心筋梗塞を参照）の障害によって引き起こされる幾何学的異常は指数関数的に影響を受け、測定されたパフォーマンス決定因子の重みに比例します。生存心筋/非生存心筋重量分率は、ドール手術やバティスタ手術などの外科的介入によって大幅に減少します。
患者の評価
医師は心臓MRI検査を行い、損傷の範囲と部位を特定します。この検査により、両室ペーシングまたは除細動器の方が患者に適していることが判明する場合もありますが、心臓専門医がDOR手術が必要であると判断した場合、患者は狭心症、心不全、不整脈、またはこれら3つの組み合わせ、広範囲の無動または運動不全、駆出率40%未満など、手術の適応を示す他の症状を呈している必要があります
禁忌には、右心室機能不全、肺高血圧症、心底機能不全、収縮期肺動脈圧60mmHg以上（重度の僧帽弁逆流がない場合） が含まれます。
手順
外科医は通常、冠動脈バイパス移植（CABG）の後にDor手術を実施します。EVCPPは、3～4時間の手術のうち約20分しかかかりません
基本的なリモデリングを開始するには、外科医が左心室壁の陥凹領域の中心を切開し、血栓と心内膜瘢痕組織を除去します。心臓を楕円形に戻すために、心室内縫合を行い、心尖を後方から前方へ戻すために縦方向のタックを作ります。縫合はパッチ位置のガイドとしても役立ちます。次に、外科医は正しいサイズを確認するためにバルーンを心室腔に挿入し、ダクロンパッチを縫合し、バルーンを収縮させて除去してから完全閉鎖します。生存できない線維組織をパッチの上に引き寄せ、閉鎖を完了するために外科用接着剤が使用される場合もあります。病変が心臓の前中隔心尖壁にある場合、側壁よりも広範囲にわたって中隔と心尖が含まれます。その結果、縫合糸は中隔の奥深くまで挿入され、ダクロンパッチを保持する縫合糸の新しいネック部分は中隔から伸びる。Dorはこの手順を詳細に説明している。病変が心臓の後外側壁に位置する場合、三角形のパッチが使用され、後部僧帽弁輪によって固定される。病変をこのように配置することで、経心室アプローチによる僧帽弁置換術を容易に行うことができる。（外科医は心房を切開する必要がなく、既に切開された心室から弁を置換することができる。）
血栓のリスクを軽減するため、術後は軽度の抗凝固薬の投与が推奨されます。より強力な抗凝固薬の使用を推奨する外科医もいます。
欠点
Dor手術の欠点は、左心室腔内に人工組織を配置することです。しかし、ダクロンパッチを自己組織に置き換えることは可能です。外科医は、心内膜瘢痕から中隔ヒンジで可動性のある半円形パッチを作成するか、心膜の自己パッチを使用することができます
結果
Dor手術では約8日間の入院が必要で、これはCABGよりわずか1日長いだけで、早期死亡率は約5.6%です。術後、患者はCABGに関連するもの以外の生活上の制約はありません。患者が再度心臓手術を必要とする可能性は4%です。CABGを受けた患者の18%は心不全を再発しました。[3] Dor手術は左心室を正しい楕円形の方向に戻すため、平均駆出率が12.5%増加します。この数値は患者の生涯にわたって改善し続け、患者はCABG単独の場合よりも3.3%長い4～10年の余命が期待でき、実質的に追加のリスクはありません。[3]
参考文献
- ^ Dor, V.; Di Donato, M.; Sabatier, M.; Montiglio, F.; Civaia, F.; RESTORE Group (2001年10月). 「心室中隔環状パッチ形成術による左室再建：17年間の経験」. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery . 13 (4): 435– 447. doi :10.1053/stcs.2001.29966. ISSN 1043-0679. PMID 11807739.
- ^ Buckberg, Gerald D. (2002年11月). 「基礎科学レビュー：らせんと心臓」. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery . 124 (5): 863– 883. doi : 10.1067/mtc.2002.122439 . ISSN 0022-5223. PMID 12407367.
- ^ ab Maxey, Thomas S.; Reece, T. Brett; Ellman, Peter I.; Butler, Paris D.; Kern, John A.; Tribble, Curtis G.; Kron, Irving L. (2004年2月). 「虚血性心筋症患者において、心室再建を伴う冠動脈バイパス術は、冠動脈バイパス単独よりも優れている」. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery . 127 (2): 428– 434. doi : 10.1016/j.jtcvs.2003.09.024 . ISSN 0022-5223. PMID 14762351.
参考文献
- Athanasuleas CL, Buckberg GD, Menicanti L, Gharib M (2001). 「前方修復における心室形状の最適化」Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg . 13 (4): 459–67 . doi :10.1053/stcs.2001.29970. PMID 11807741
- Cooper GN (2006). 「うっ血性心不全に対する左室リモデリングまたは修復」Med Health RI . 89 (1): 36–8 . PMID 16519204.
- Coghlan HC, Coghlan L (2001). 「心臓建築：ゴシック様式 vs. ロマネスク様式。心臓専門医の視点」Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg . 13 (4): 417–30 . doi :10.1053/stcs.2001.29964. PMID 11807737.
- Di Donato M, Toso A, Maioli M, Sabatier M, Stanley AW, Dor V (2001). 「外科的心室修復術後の中間生存率と死亡予測因子」Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg . 13 (4): 468– 75. doi :10.1053/stcs.2001.29972. PMID 11807742.
- Menicanti L, Di Donato M (2002). 「Dor手術：15年間の臨床実践を経て何が変わったか？」J. Thorac. Cardiovasc. Surg . 124 (5): 886–90 . doi : 10.1067/mtc.2002.129140 . PMID 12407369.
- Sartipy U, Albåge A, Lindblom D (2005年6月). 「左室再建におけるDor手術．10年間の臨床経験」. Eur J Cardiothorac Surg . 27 (6): 1005–10 . doi : 10.1016/j.ejcts.2005.01.055 . PMID 15896609.
