コミュートエア4933便

コミュートエア4933便
	航空機の損傷
事故
日付	2019年3月4日
まとめ	滑走路外着陸
サイト	プレスクアイル国際空港、アメリカ合衆国
航空機
	事故に巻き込まれた航空機N14171、2013年に撮影
航空機の種類	エンブラエル EMB-145XR
オペレーター	ユナイテッド・エクスプレスの代理としてCommutAir
登録	N14171
フライトの出発地	ニューアーク・リバティー国際空港、アメリカ合衆国
行き先	プレスクアイル国際空港、アメリカ合衆国
居住者	31
乗客	28
クルー	3
死亡者数	0
怪我	3
生存者	31

コミュートエア4933便（ユナイテッド・エクスプレス4933便として運航）は、アメリカ合衆国ニュージャージー州ニューアークからメイン州プレスクアイルへ向かう国内地域便であった。この便はコミュートエアがユナイテッド・エクスプレスのブランドで運航した。2019年3月4日、この便を運航していたエンブラエルEMB-145XRがプレスクアイル国際空港の滑走路右側の雪に覆われた草地に着陸し、搭乗者3名が負傷し、機体に大きな損傷が発生した。この事故は、積雪で滑走路が見えなかったにもかかわらず乗務員が降下を続行するよう促した確証バイアスに起因するものとされ、機長の不適切な判断、副操縦士の疲労、空港の計器着陸装置の問題が要因として特定された。^[¹^]^[²^]

背景

航空機

当該機はエンブラエルEMB-145XRで、登録番号はN14171です。エンジン型式はアリソンAE3007A1、MSNは14500859です。製造年は2004年です。^{[ 2 ]}

クルー

当該機には乗務員3名（パイロット2名と客室乗務員1名）が搭乗していた。機長は40歳で、2013年3月にコミュートエアに入社し、2015年11月に別の航空会社に勤務した後、2016年5月に復職した。総飛行時間は5,655時間で、そのうち1,044時間はエンブラエルEMB-145XRであった。副操縦士は51歳で、2018年5月にコミュートエアに入社した。総飛行時間は4,909時間で、そのうち470時間はエンブラエルEMB-145XRであった。^{[ 1 ]}^{: 13–14}

事故

4933便は、ニューアーク・リバティー国際空港を東部標準時（EST） 10:04 （協定世界時14:04 ）頃に出発した。飛行の最初の部分は問題なく進んだ。EST11:01に、ボストン航空路管制センターは、滑走路1への計器着陸装置（ILS）進入を許可した。副操縦士が操縦し、機長が操縦監視を行った。飛行場は計器気象条件（IMC）下にあり、天井が低く、霧が立ち込め、吹雪が吹いていた。滑走路は約10分前に除雪されていた。 ^{[ 1 ]}^{: 1、7–8} EST11:10頃、コックピットボイスレコーダー（CVR）の記録によると、パイロットは滑走路がはっきりと見えず、無線マイクを操作して滑走路灯を点灯しようとした。副操縦士は機体の位置付近に管制塔を発見し、機体が滑走路に正しく整列していないことに気づき、進入復行を開始した。空港整備職員は後に、当時滑走路灯は点灯していなかったと報告した。^{[ 1 ]}^{: 7–8}

当該機は、最低高度703フィート(214メートル)平均海面(MSL) [対地高度169フィート(52メートル) ] から、約1,000フィート(300メートル) MSLまで上昇した。11:16 ESTに、パイロットは空港職員^{[ N 1 ]}に連絡し、滑走路灯が最大輝度で点灯していることを確認した。職員は、灯火を最も明るい設定で点灯させた。機長は副操縦士に、滑走路灯は見えるが「下が本当に白いのが問題だ」と伝えた。副操縦士は2回目の進入を開始し、機体がILSローカライザーと一致していることを確認した。11:28 EST、当該機が進入の最低判断高度である対地高度200フィート(61メートル)まで降下すると、機長は「滑走路12時の方向、視認可能」とコールした。副操縦士は「まだ見えないので、フライトディレクターに指示を出します」と述べ、機長は「指示を出さないでください」と繰り返し、「何だこれ（罵倒語）」と言い、副操縦士は「何を見ているのか分かりません」と答えた。機体は東部標準時11時29分に着陸し、滑走路と平行誘導路の間の雪に覆われた草地に停止した。^{[ 1 ]}^{: 7–10}

CommutAirと連邦航空局（FAA）は当初、飛行機が滑走路に着陸し、その後滑り落ちたと報告したが、国家運輸安全委員会（NTSB）は後に飛行機が滑走路を完全に外れていたことを明らかにした。^{[ 3 ]}

飛行機は大きな損傷を受け、その結果、その後廃機となった。 ^{[ 2 ]}左主脚アセンブリが切断され、後部胴体と左エンジンの間に挟まった状態で停止した。^[⁴^]副操縦士と事故で軽傷を負った乗客2名を含む5名^[⁴^]が病院に搬送された。^[¹^]^{: 7}^[⁵^]事故を受けて空港は一時閉鎖された。^[⁴^]

調査

最終報告書は、事故から3年以上経った2022年7月12日にNTSBによって発表された。NTSBは、事故の原因は、滑走路を確実に確認していないにもかかわらず乗務員が降下を続行した確証バイアスである可能性が高いと結論付けた。また、副操縦士が疲労していたことが確証バイアスの一因であったこと、機長が滑走路を視認していないにもかかわらず副操縦士に進入を続行するよう指示したことで「判断力と意思決定能力が低かった」こと、そしてILSローカライザーが約200フィート（61メートル）右に許容範囲を超えていたことを明らかにした。この状態は、事故を起こした副操縦士を含む、過去6回のCommutAirの飛行で確認されていたが、FAAに適切に報告されていなかった。^{[ 1 ]}^{: 1–5}

天気

最初の進入時、空港の自動気象観測システム（AWOS）は、風向060度、風速4ノット（時速4.6マイル、7.4キロメートル）、視程0.50マイル（0.80キロメートル）、中程度の雪と凍結霧を報告していた。事故発生から14分後、視程は0.75マイル（1.21キロメートル）に改善し、高度800フィート（240メートル）に散在する雲、高度1,300フィート（400メートル）に雲がかかっていた。^{[ 1 ]}^{: 15}

墜落後のインタビューで、この飛行機の副操縦士は、飛行計器から外に目を移した時に見えたのは「白と白」だけだったと述べた。

クルー

NTSBは、副操縦士の睡眠不足が事故の一因であると特定しました。彼は最近インフルエンザに罹患し、睡眠不足に陥っていました。また、事故に至るまでの数日間、処方された持続陽圧呼吸装置（CPAP）の使用も限定的かつ不規則でした。前日の就業中に飛行機とシャトルの遅延が発生したため、事故前日の夜は東部標準時1時頃まで寝ることができず、通常は約8時間睡眠するところ、東部標準時6時まで、つまり約5時間しか眠れませんでした。^{[ 1 ]}^{: 3–4}

NTSBは機長の飛行訓練記録についてコメントした。機長はコミュートエアでデ・ハビランド・カナダDHC-8の副操縦士を務めていたが、懲戒処分を受け、機長昇格訓練を受ける前に9ヶ月間の監視下に置かれていた。彼女は最初の試みでEMB-145チェックライドに不合格となり、その後コミュートエアから2度にわたり「厳重な監視」を受けた。その後、彼女はEMB-145の型式証明を取得し、機長に昇格したが、NTSBは「彼女の度重なる訓練上の問題は、機長となるための十分な基盤がないことを示しており、コミュートエアはこれに効果的に対処していなかった」と述べた。^{[ 1 ]}^{: 3}

ローカライザー

事故の約 36 時間前、CommutAir の運航乗務員が横方向のローカライザーエラーに気付き、ボストン航空路交通管制センターに報告していました。しかし、FAA の手順では、航法援助装置の故障を正式に報告する前に、エラーに関する 2 つ目の独立した報告が必要とされていましたが、この報告は受け取られていませんでした。^{[ 1 ]}^:4 空港の整備員には、ローカライザーの位置合わせを直接測定する手段がありませんでした。^{[ 1 ]}^:5調査官は、ローカライザーアンテナが 2～5 フィート (0.61～1.52 メートル) の雪に囲まれていることを発見しました。報告されたローカライザーの位置合わせのずれを確認した後、雪が除去され、正しいローカライザーの位置合わせが復元されました。事故前の FAA ガイダンスでは、ローカライザーアンテナ周辺の積雪深について具体的に言及されていませんでしたが、事故後、ガイダンスは改訂され、積雪の深さが 2 フィート (0.61 メートル) を超える場合はローカライザーの位置合わせを確認する必要があると記載されました^{[ 1 ]}^:4

NTSBは、少なくとも6人のコミュートエアのパイロットが事故の5日前までにローカライザーのずれに気づいていたが、いずれも会社の航空安全行動計画（ASAP）報告書を提出していなかったことを明らかにした。しかし、そのうち4人は事故後にASAP報告書を提出した。コミュートエアの安全担当マネージングディレクターは、報告書が早期に提出されなかった理由を説明できなかった。^{[ 1 ]}^{: 5}

参考文献

注記

^当時プレスクアイル国際空港には管制塔がなく、ボストン航空路交通管制センターの管制官には空港の設備を操作する手段がなかったため、パイロットは空港の整備員と直接会話した^{。 [}¹^]^{: 4}

引用

^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^m ⁿ ^o国家運輸安全委員会航空事故最終報告書（報告書）。国家運輸安全委員会。2022年7月12日。DCA19FA089 。 2022年7月20日閲覧。
^ ^a ^b ^c「2019年3月4日月曜日」。航空安全ネットワーク。 2022年7月16日閲覧。
^ Nee, Liam (2019年3月22日). 「NTSB：ユナイテッド・エクスプレス機、プレスク・アイルで滑走路を逸れる」 . News Center Maine . 2022年7月17日閲覧。
^ ^a ^b ^c Cohen, Noah (2019年3月4日). 「ニューアーク発のフライトがメイン州の雪の滑走路から滑り落ち、5人負傷」 NJ.com . 2022年7月17日閲覧。
^ Brewer, Paula (2022年7月12日). 「安全委員会、2019年のプレスクアイルの墜落着陸はコックピットクルーが原因と発表」 . Bangor Daily News . 2022年7月17日閲覧。

[3] 当時プレスクアイル国際空港には管制塔がなく、ボストン航空路交通管制センターの管制官には空港の設備を操作する手段がなかったため、パイロットは空港の整備員と直接会話した^{。 [}¹^]^{: 4}

[Final-1] ^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^m ⁿ ^o国家運輸安全委員会航空事故最終報告書（報告書）。国家運輸安全委員会。2022年7月12日。DCA19FA089 。 2022年7月20日閲覧。

[ASN-2] 「2019年3月4日月曜日」。航空安全ネットワーク。 2022年7月16日閲覧。

[4] Nee, Liam (2019年3月22日). 「NTSB：ユナイテッド・エクスプレス機、プレスク・アイルで滑走路を逸れる」 . News Center Maine . 2022年7月17日閲覧。

[nj.com-5] Cohen, Noah (2019年3月4日). 「ニューアーク発のフライトがメイン州の雪の滑走路から滑り落ち、5人負傷」 NJ.com . 2022年7月17日閲覧。

[6] Brewer, Paula (2022年7月12日). 「安全委員会、2019年のプレスクアイルの墜落着陸はコックピットクルーが原因と発表」 . Bangor Daily News . 2022年7月17日閲覧。

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[ N 1 ]

[ 3 ]

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v t e ユナイテッド航空ホールディングス
現在の航空会社	ユナイテッド航空艦隊
現在のマーケティングブランド	ユナイテッド・エクスプレス
元航空会社	キャピタル航空コンチネンタル航空ミクロネシア大陸ニューヨーク航空パンナムピープルエクスプレス航空フロンティア航空テキサス国際航空
以前のマーケティングブランド	コンチネンタルコネクションコンチネンタルエクスプレスコンチネンタルライトユナイテッド航空のシャトルテッド
旧持株会社	ジェットキャピタルコーポレーションテキサス航空株式会社 UALコーポレーション
マイレージサービス	ユナイテッドクラブマイレージプラス
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カテゴリ航空会社持株会社一覧

v t e 2010年代の米国および米国領土における航空事故とインシデント
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2011	ガルフストリーム・エアロスペース153便（4月）サウスウエスト航空812便（4月）オメガ空中給油サービス70便（5月）リノ・エアレースの墜落事故（9月）アーカンソー州パイパーチェロキー事故（11月）
2012	ジェットブルー航空191便（3月）バージニアビーチのF/A-18墜落事故（4月）
2013	アラスカ・セントラル・エクスプレス51便（3月）アシアナ航空214便（7月6日）レディスケ航空 DHC-3 墜落事故(7 月 7 日) UPS航空1354便（8月）フロリダ州リアジェット35号墜落事故（11月） IBCエアウェイズ405便（12月）*
2014	ベッドフォードのガルフストリームIV墜落事故（5月）ウィチタ・キング・エア墜落事故（10月30日） VSS Enterprise のクラッシュ(10 月 31 日) ナッツレイジ事件（12月）
2015	デルタ航空1086便（3月5日）エグリン空軍基地のヘリコプター墜落事故（3月10日）モンクスコーナー空中衝突（7月）ブリティッシュ・エアウェイズ2276便（9月）ダイナミック・インターナショナル航空405便（10月）エグゼクフライト1526便（11月）
2016	アメリカ海兵隊ヘリコプター衝突事故（1月）ブルーエンジェルステネシー州での墜落事故（6月）ロックハート熱気球墜落事故（7月）サウスウエスト航空3472便（8月）アメリカン航空383便（10月28日）フェデックス・エクスプレス910便（10月28日）
2017	アメリスター・チャーターズ航空9363便（3月）ユナイテッド・エクスプレスの乗客排除（4月）テターボロ・リアジェット35号墜落事故（5月）エア・カナダ759便（7月7日）アメリカ海兵隊KC-130墜落事故（7月10日）ニュージャージー州のヘリコプター墜落事故（9月）
2018	サファイア航空ベルUH-1墜落事故（1月）ニューヨーク市のヘリコプター墜落事故（3月）サウスウエスト航空1380便（4月）米空軍州兵のC-130墜落事故（5月） K2アビエーションDHC-2墜落事故（8月4日）ホライゾン航空ボンバルディアQ400機墜落事故（8月10日）
2019	アトラス航空3591便（2月）コミュートエア4933便（3月）マイアミ航空国際線293便（5月3日）アラスカの空中衝突（5月13日）ボーイングB-17フライングフォートレス墜落事故（10月2日）ペンエア3296便（10月17日）
このリストは不完全です。アスタリスク（*）は、米国領土で発生した事件を示します。

事故
航空機の損傷
日付	2019年3月4日 ( 2019-03-04 )
まとめ	滑走路外着陸
サイト	プレスクアイル国際空港、アメリカ合衆国
航空機
事故に巻き込まれた航空機N14171、2013年に撮影
航空機の種類	エンブラエル EMB-145XR
オペレーター	ユナイテッド・エクスプレスの代理としてCommutAir
登録	N14171
フライトの出発地	ニューアーク・リバティー国際空港、アメリカ合衆国
行き先	プレスクアイル国際空港、アメリカ合衆国
居住者	31
乗客	28
クルー	3
死亡者数	0
怪我	3
生存者	31