機能性胃腸障害

機能性胃腸障害
その他の名称腸と脳の相互作用の障害
専門消化器内科

機能性胃腸障害（FGID ）は、腸管脳相互作用障害としても知られ、[ 1 ]消化管のさまざまな部分に影響を及ぼし、内臓過敏症や運動障害を伴う、いくつかの個別の特発性疾患を含みます。[ 2 ]

定義

デルファイ法を用いて、ローマ財団とその理事会、 ROME IV委員会の委員長および共同委員長は、腸脳相互作用障害の現在の定義を策定しました。[ 3 ]

以下のいずれかの組み合わせに関連する消化管症状によって分類される疾患群：[ 3 ]

分類

機能性大腸疾患（または機能性腸障害）などの用語は、医学において、症状を説明できる構造的または生化学的原因のない慢性的な腹部の症状を特徴とする腸障害のグループを指します。その他の機能性障害は、消化プロセスの他の側面に関連しています。[ 2 ]

ローマ財団が主催する会議や出版物のコンセンサスレビュープロセス（ローマプロセス）は、機能性胃腸疾患の定義づけに役立ってきました。[ 4 ]その後、ローマI、ローマII、ローマIII、ローマIVにおいて、ローマ調整委員会の勧告に基づき、コンセンサスに基づく分類システムと用語が提案されました。現在、これらには成人、小児、新生児・幼児に適した分類が含まれています。[ 2 ]

2016年に発表された現在のROME IV分類は、AからHのグループ分けで次のようになっています。[ 2 ]

食道疾患

胃・十二指腸疾患

腸の病気

中枢性消化管痛障害

胆嚢およびオッディ括約筋の疾患

肛門直腸障害

小児機能性消化管疾患：新生児・幼児

  • G1. 乳児逆流
  • G2. 反芻症候群
  • G3. 周期性嘔吐症候群（CVS）
  • G4.乳児疝痛
  • G5. 機能性下痢
  • G6. 乳児排便困難
  • G7. 機能性便秘

小児機能性消化管疾患：小児・青年期

  • H1. 機能性悪心・嘔吐障害
    • H1a. 周期性嘔吐症候群（CVS）
    • H1b. 機能性悪心および機能性嘔吐
      • H1b1. 機能性悪心
        H1b2. 機能性嘔吐
    • H1c. 反芻症候群
    • H1d.空気嚥下症
  • H2.機能性腹痛障害
    • H2a. 機能性ディスペプシア
      • H2a1. 食後ストレス症候群
      • H2a2. 心窩部痛症候群
    • H2b. 過敏性腸症候群（IBS）
    • H2c.腹部片頭痛
    • H2d. 機能性腹痛 ‒ NOS
  • H3.機能性排便障害
    • H3a. 機能性便秘
    • H3b. 非保持性便失禁

原因

FGID には、胃腸運動の反応性の増加、過敏症、免疫機能の変化、炎症機能（細菌の腸内細菌叢の異常と関連）、中枢神経系および腸神経系(CNS-ENS) 調節の変化など、いくつかの生理学的特徴が共通しています。

FGIDの病態生理は、生物心理社会モデルを用いて最もよく概念化されており、幼少期における個々の要因間の関係性を説明するのに役立ちます。これらの要因は、ひいては心理社会的要因や生理機能に影響を及ぼす可能性があります。このモデルは、脳腸相関を介したこれらの要因間の複雑な相互作用も示しています。[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]これらの要因は、FGIDの症状の発現に影響を与えるだけでなく、臨床転帰にも影響を与えます。これらの要因は相互に関連しており、これらの要因への影響は双方向かつ相互作用的です。

幼少期の要因

幼少期の要因には、遺伝的要因、精神生理学的要因、社会文化的要因、環境への曝露が含まれます

  • 遺伝学 – FGIDの発症に関与する可能性のある遺伝子多型や候補遺伝子はいくつかあります。これらには、α2アドレナリン受容体および5-HT受容体、セロトニンおよびノルエピネフリントランスポーター（SERT、NET）、炎症マーカーであるインターロイキン-10（IL-10）、腫瘍壊死因子-α（TNF-α）、TNFスーパーファミリーメンバー15（TNF-SF15）、細胞内シグナル伝達（Gタンパク質）、イオンチャネル（SCN5A）が含まれます。[ 10 ]しかし、FGIDの発現には、感染症、疾患モデル、その他の要因など、追加の環境曝露の影響が必要です。
  • 精神生理学的因子がこれらの遺伝子の発現に影響を及ぼし、FGIDに関連する症状の発現につながる可能性がある。[ 11 ]
  • 社会文化的要因と家族間の相互作用は、症状のその後の報告、FGIDの発症、そして医療機関への受診に影響を与えることが示されています。痛みの表現も文化によって異なり、症状の否定から劇的な表現まで様々です。[ 12 ]
  • 環境曝露  – 先行研究では、FGIDの発症に関連する環境曝露の影響が示されています。小児期のサルモネラ感染症などの環境曝露は、成人期のIBSの危険因子となり得ます。[ 13 ]

心理社会的要因

FGIDと心理社会的要因の間には強い関連性があります。心理社会的要因は、脳腸相関を介して消化管の機能、特に消化管の運動性、感受性、バリア機能に影響を与えます。また、心理社会的要因は、経験や行動、治療法の選択、そして臨床転帰にも影響を与えます。

心理的ストレスやストレスに対する感情的な反応は、胃腸症状を悪化させ、FGIDの発症や維持に寄与する可能性があります。[ 3 ] [ 14 ] [ 15 ]特に小児および青年では、不安やうつ病が、吐き気、嘔吐、腹痛などのFGID関連の身体的愁訴として現れることがあります。[ 16 ]同様に、FGID患者の不安は、痛みの重症度、頻度、持続時間、慢性化、および身体機能障害と関連しています。 [ 17 ] [ 15 ]これは、心理的ストレスが腸の粘膜バリア機能に影響を与え、細菌や細菌産物が移動して痛み、下痢、その他の消化管症状を引き起こす可能性があるためです。逆に、脳腸相関は双方向であるため、消化管の炎症や損傷は脳への痛みの信号を増幅させ、不安やうつ病の症状を含む精神状態の悪化に寄与する可能性があります。[ 2 ]

FGIDの患者は、社会化がうまくいかない場合もあります。疾患の性質上、FGIDの患者は学校や職場への定期的な出席、課外活動への参加が困難になり、孤立や仲間からの支援不足につながる可能性があります。仲間からの支援不足は、うつ病や孤独感につながり、FGIDの症状を悪化させる可能性があります。[ 18 ]さらに、FGIDの子供はいじめに遭う可能性が高くなります。そのため、社会化に影響を与えるストレスの多い状況（社会化の欠如、あるいは否定的な経験として捉えられる）は、FGID患者の機能障害につながる可能性があります。[ 19 ]

家族間の相互作用も、個人の身体的および心理社会的機能に影響を及ぼすことで、FGIDの発症に影響を及ぼす可能性があります。FGIDの発症に影響を与える可能性のある家族要因には、子どもの愛着スタイル、不適応な子育て行動（父親の拒絶や敵意）、さらには親の健康状態などがあり、慢性疾患を抱える親の子どもは、身体症状の悪化、不安定な愛着、生物心理社会的機能の悪化を経験することから、こうした要因が影響する可能性があります。[ 20 ]これらの要因はそれぞれ、ストレス要因の蓄積につながり、最終的にはFGIDの発症につながる可能性があります。さらに、FGIDと診断された家族がいる家族は、家族内の役割、コミュニケーション、情緒的関与、組織化、結束への課題など、家族機能の困難に直面する可能性が高くなります。これらの課題は疾患の性質によって生じ、最終的にはFGID患者の症状を悪化させます。[ 20 ] [ 21 ]

生理学

FGIDの生理学は、異常な運動性、内臓過敏症、免疫系の調節不全、消化管のバリア機能、炎症性変化 を特徴とします

  • 異常な運動性 研究によると、筋肉の収縮性や緊張、腸のコンプライアンスや通過の変化が、下痢、便秘、嘔吐などFGIDの多くの胃腸症状に寄与している可能性があることが示されています。[ 22 ]
  • 内臓過敏症 FGIDでは、多くの機能性消化管疾患において、疼痛と消化管運動との関連性は乏しい。これらの患者は、腸管バルーン拡張に伴う疼痛閾値の低下（内臓痛覚過敏）を呈することが多く、あるいは正常な腸管機能に対する過敏性亢進を呈する。FGID患者では、内臓過敏症が増強することがある。[ 23 ] [ 24 ]
  • 免疫調節異常、炎症、バリア機能不全 感染 後過敏性腸症候群（IBS）に関する研究では、粘膜透過性、腸内細菌叢、粘膜免疫機能の変化といった要因が、最終的に内臓過敏症につながることが示されています。この発症に寄与する要因としては、遺伝、心理的ストレス、そして粘膜免疫機能不全によって引き起こされる腸粘膜および筋層間神経叢における受容体感受性の変化などが挙げられます。[ 25 ] [ 26 ]
  • マイクロバイオーム 細菌とマイクロバイオームが健康全般と疾患に果たす役割への注目が高まっています。脳腸相関において役割を果たす微生物群の存在を示す証拠があります。[ 27 ]研究により、IBS患者の消化管細菌構成は健常者とは異なることが明らかになっています（例：フィルミクテス属細菌の増加、バクテロイデス属細菌とビフィズス菌の減少）[ 28 ]。しかし、FGIDにおけるマイクロバイオームの役割を明らかにするには、さらなる研究が必要です。
  • 食物と食事摂取する食品の種類と食事内容は、FGIDの症状発現に影響を与えます[ 29 ]。また、腸内細菌叢との関係にも影響を与えます[ 30 ] 。研究では、特定の食生活の変更（例えば、低FODMAP（発酵性オリゴ糖、二糖類、単糖類、ポリオール）や、一部の患者ではグルテン制限など）がFGIDの症状軽減に効果があることが示されています。しかし、すべての人に推奨される特定の食事療法は確立されていません。

脳腸軸

脳腸相関は、心理社会的要因が消化管に影響を与え、またその逆も起こる双方向のメカニズムです。具体的には、脳の感情と認知の中枢が消化管の活動と免疫細胞の機能に影響を与え、腸内細菌叢が気分、認知、精神的健康を調節します。[ 31 ]これらの2つのシステムは、いくつかのメカニズムを介して相互作用します。中枢神経系と内臓筋への神経叢の間には、直接的な物理的なつながりがあります。さらに、神経伝達物質は、思考、感情、痛みの調節に関連する信号を脳から消化管に送ります。脳腸相関は、感覚、運動、内分泌、自律神経、免疫、炎症反応を調節し、さまざまな経路を通じて全身に影響を及ぼします。特にFGIDの身体的および心理的相互作用において、不安、うつ病、さらには自閉症などの精神疾患は、消化管機能障害と密接に関連しています逆に、機能性消化管疾患はいくつかの併存する精神疾患と関連している。[ 31 ]恐怖、不安、怒り、ストレス、痛みなどの否定的な感情は、胃内容排出を遅らせ、腸や結腸の通過時間を短縮し、排便や下痢を引き起こす可能性がある。[ 2 ]

治療

心理療法

FGIDは多因子性であることが知られており、外的ストレス要因と環境要因が発症に関与していることから、最近の研究では心理療法が一部の症状の緩和に効果的である可能性が示されています。認知行動療法（CBT）、催眠療法、バイオフィードバック補助リラクゼーショントレーニング（BART）などの介入は、いずれも症状の軽減に効果があることが示されています。[ 32 ]これらの療法はいずれも、個人の思考パターンと行動を変化させ、自己効力感を向上させることを目的としており、これらが相乗的に作用して健康状態の改善につながります。

認知行動療法は、思考が感情や行動に影響を与えるという理論に基づく治療法です。そのため、思考プロセスの変化は、行動や認識にプラスにもマイナスにも影響を及ぼします。FGIDの観点から見ると、否定的な思考パターンは、腹痛、不快感、全身の倦怠感といった否定的な身体的経験と関連している可能性があります。理論的には、患者の思考パターンを再訓練することで、これらの症状を軽減し、生活の質を向上させることができます。FGID患者にとって、CBTは効果的な治療法であり、ある研究では、参加者の87.5%が治療後に完全に痛みがなくなったことが示されています。[ 18 ]インターネットベースのCBT（iCBT）も同様に効果的であり、従来のCBTを受ける余裕がない、または何らかの理由でアクセスできない人にとって良い治療法となる可能性があります。[ 33 ]

FGIDに対するバーチャルCBTは、ますます関心が高まっている分野です。患者は院内CBTを受けるための費用や交通手段を手配できないことに加え、消化器系に特化した心理療法の訓練を受けた医療提供者の数が限られているという問題にも直面しています。機能性胃腸障害に対するバーチャルCBTへの関心が高まっている理由の一つは、初期研究で報告された有効性です。院内CBT治療と比較した場合、電話ベースのCBT治療とウェブベースのCBT治療はどちらも、患者の症状に統計的に有意な改善を示しています。[ 34 ]さらに、バーチャルCBTは治療へのアドヒアランスを向上させる可能性があります。[ 35 ]現在、Reguloraは、成人のFGIDのバーチャル治療用にFDAに承認されている唯一のスマートフォンアプリです。Reguloraは、処方箋のみで入手できるデジタル治療薬として承認されました。比較的新しい治療法ですが、アプリ利用者からの初期エビデンスでは、一部の参加者において腹痛が統計的に有意に軽減されたことが示唆されています。[ 36 ]

FGIDの症状を軽減するもう一つの方法である催眠療法では、身体の不快な感覚に対する認識を変える方法を指導します。腸管誘導催眠療法は、この疾患の標準的な治療法よりも症状の改善が顕著です。[ 20 ]研究では、誘導催眠療法は、催眠中に前帯状皮質の活動が低下し、リラックス状態になるため、内臓過敏症（内臓の痛みの閾値が低い状態）と交感神経活動を軽減する効果的なメカニズムであることが実証されています。[ 37 ]過敏性腸症候群（IBS）と機能性腹痛（FAP）の患者の場合、催眠療法は痛みの強度と頻度を軽減します。[ 32 ]

BART療法は、思考、感情、情緒に生じる生理学的変化をモニタリングします。これらの療法は、患者が受けている介入の効果を視覚化する方法を教えることを目指しています。BARTは、不安障害に対する気分や身体反応を改善するために使用され、FGIDの心理的および生理的症状の一部を緩和する可能性があります。[ 38 ] BARTを通じて得られる視覚的かつリアルタイムのフィードバックにより、患者は療法の効果を実感でき、疾患の生理学的要素をコントロールできるようになります。これにより、患者は心と体のつながりを最大限に高め、症状管理と生活の質を最適化することができます。BARTにより、患者は不安と痛みの正のフィードバックループを断ち切り、疾患の悪化を軽減することができます。

薬物療法

抗うつ薬は、FGIDの潜在的な治療法として徹底的に研究されてきました。三環系抗うつ薬（TCA）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）は、FGIDの症状のいくつかの治療に最も有望です。TCA、特にアミトリプチリンは、痛みや生活の質の低下など、FGIDによく見られる症状を調べる際に有望な結果を示しています。[ 39 ] SNRIは鎮痛作用も示しています。[ 32 ] SSRIは疼痛管理にはそれほど効果的ではありませんが、不安やうつ病の症状を軽減する可能性があり、それがFGIDの症状の一部を軽減する可能性があります。[ 2 ]

小児への影響

FGIDは小児および青年に多く、有病率は23.1%である。[ 40 ]小児に最も多くみられる機能性胃腸障害は、機能性腹痛と機能性排便障害である。DBGIの小児のほとんどには明らかな基礎病理はないが、これらの障害は日常生活に深刻な影響を及ぼす可能性がある。前述のように、家族関係がFGIDの発症に影響を及ぼす可能性がある。少なくとも一方の親が精神疾患を患っている小児は、6歳までにFGIDを発症する可能性がより高い。[ 41 ]これらの障害の治療は現在、成人の治療に準拠している。これには、認知行動療法、催眠療法、気晴らし法などが含まれる。全体的に、小児のFGIDの予後は良好である。家族のサポートがあり、小児の障害が受け入れられている場合、小児の転帰は良好である。[ 42 ]

疫学

機能性胃腸障害は非常に一般的です。世界的に、過敏性腸症候群と機能性ディスペプシアだけでも、人口の16～26%に影響を与える可能性があります。[ 2 ] [ 43 ]

研究

FGIDの原因、診断、治療法については、かなりの研究が行われています。食事、マイクロバイオーム、遺伝学、神経筋機能、免疫反応はすべて相互作用します。[ 2 ]肥満細胞の活性化が要因の一つとして提案されています。[ 44 ] [ 45 ]

参照

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