ルーシー・レットビー

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ルーシー・レットビー
2020年に逮捕されたレトビー
生まれる（1990年1月4日）1990年1月4日
ヘレフォード、イギリス
教育チェスター大学( BSN )
職業正看護師（資格抹消）
信念殺人（7件）殺人未遂（8件）
刑事罰終身刑（終身命令）
詳細
国イギリス
投獄された2024年1月現在のHM刑務所ブロンズフィールド

ルーシー・レットビー（1990年1月4日生まれ）は、2015年6月から2016年6月の間に7人の乳児を殺害し、さらに7人の殺人未遂の罪で有罪判決を受けたイギリス人の元新生児看護師である。レットビーは、カウンテス・オブ・チェスター病院の新生児病棟で勤務を開始してから3年後に、同病棟で多数の乳児の予期せぬ死亡が発生したことを受けて捜査対象となった。

レトビーは2020年11月、17人の乳児に関連する殺人7件と殺人未遂15件で起訴された。検察側の証拠には、レトビーが多数の死者を目撃していたこと、インスリン中毒および空気塞栓症の診断と解釈される2件の血液検査の異常値と皮膚の変色、医療記録の矛盾、病院から看護引き継ぎシートを持ち去ったこと、自白と解釈される手書きのメモを含む彼女の行動と意思疎通などがあった。2023年8月、彼女は殺人と殺人未遂の各7件で有罪判決を受けた。殺人未遂2件では無罪、残りの6件については陪審員が評決に達することができなかった。レトビーには終身刑が言い渡され、終身刑が言い渡された。陪審員が評決に至らなかった殺人未遂の容疑は2024年7月に再審され、彼女は有罪判決を受けた。

チェスター伯爵夫人病院の経営陣は、レットビー氏に関する警告を無視したとして批判された。英国政府は、死亡事件の状況に関する独立した法定調査を委託し、2024年9月に審理が開始された。レットビー氏は、今後の事件について引き続き調査を受けている。

彼女の裁判が終結し、報道規制が解除されて以来、医学的および統計的証拠をめぐる論争により、様々な専門家が彼女の有罪判決の妥当性に疑問を呈している。医療専門家は、検察側の乳児記録の解釈に異議を唱え、乳児は自然死または容態が悪化したことを示していると主張している。控訴許可を求める2件の申請は控訴院によって却下された。刑事事件再審委員会は、彼女の事件を控訴院に差し戻す申請を検討している。

幼少期と教育

ルーシー・レットビーは1990年1月4日、ヘレフォードで家具販売員[ 2 ]と会計係 [ 3 ] の一人娘として生まれました。レットビーはセント・ジェームズ英国国教会 [ 1 ] 小学校、アイルストン・スクール、ヘレフォード・シックス・フォーム・カレッジで教育を受けました。 [ 3 ]中学校時代からの彼女を知っている友人はBBCに対し、レットビーが新生児看護師になりたかったのは「彼女自身も難産を経験し、命を救ってくれた看護師たちに生き延びられたことにとても感謝していた」からだと語りました。[ 4 ] [ 5 ] : 18:40 [ 6 ]

レトビーはチェスター大学で看護学の教育を受け、3年間の研修期間中は看護学生としても働き、リバプール女性病院とチェスター伯爵夫人病院で実習を行った。[ 3 ] [ 7 ]レトビーは最終学年の学生実習に最初は不合格となったが、新しい評価者を要請した後、再研修に合格した。[ 8 ] 2011年、彼女の最初の評価者であるニコラ・ライトフットは、彼女には臨床および薬物の知識が不足しており、「親からの不安/苦痛の非言語的兆候を察知する」のにもっと経験が必要だと報告した。2024年の調査で、ライトフットはレトビーが「冷たい」と感じたと述べた。[ 9 ] [ 10 ]レトビーは家族で初めて大学に進学し、2011年9月に小児看護を専門とする看護学士号を取得して卒業した。 [ 3 ]彼女は2012年12月までにリバプール女性病院で研修コースを修了した。[ 11 ]

キャリア

レトビーさんはチェスター伯爵夫人病院に正看護師として採用され、2012年1月2日から新生児科で働き始めた。 [ 11 ] [ 12 ]彼女は2016年に病院の近くに家を購入し、病棟から徒歩20分の距離に住んだ。[ 11 ] 2013年の職員プロフィールでは、「様々なレベルのサポートを必要とする幅広い年齢層の赤ちゃんのケア」を担当し、「彼らの成長を見守り、家族をサポートすること」を楽しんでいると述べている。[ 13 ]レトビーさんはまた、病院の新しい新生児科のための資金調達キャンペーンにも参加した。[ 14 ]彼女は、集中治療以外の仕事は「退屈」だと周囲に話していた。[ 15 ]

レトビーは2014年3月に新生児ケアの専門コースを修了した。[ 12 ]彼女は2015年初頭にリバプール女性病院で別の研修を受け、集中治療室で乳児を担当する資格を取得した。[ 16 ]彼女の有罪判決後、そこでの彼女の勤務期間は捜査の対象となった。[ 7 ]

2013年7月、レトビーと上級看護師が新生児へのモルヒネの注入速度を適正量の10倍に設定したことで、ユニットの副病棟長から規制薬物の投与業務を停止された。この決定に憤慨したレトビーは、追加の研修を受けるよう命じられた。事件当時休暇中だったユニット長に苦情を申し立てたところ、1週間後に彼女の停職処分は解除された。レトビーは同僚に対し、停職処分は過剰なエスカレーションだったと述べたが、副病棟長はこれに異議を唱えた。[ 17 ] [ 18 ] [ 19 ] 2015年、彼女は集中治療室で乳児を担当する資格を取得し[ 16 ]、2016年4月には、処方されていない乳児に抗生物質を投与したが、彼女はこれを「軽微なミス」と誤認した。[ 18 ]病棟長は彼女を夜勤から日勤に異動させた。[ 20 ] [ 21 ]

2016年6月、主任新生児科医のスティーブン・ブレアリー氏は、レトビー氏の行為に関する調査が終了するまで、彼女を臨床業務から外すよう経営陣に要請した。[ 20 ]レトビー氏は2016年7月に患者体験チームに異動となり、その後、リスクおよび患者安全オフィスに異動となり、2018年に逮捕されるまでそこで勤務した。[ 22 ]

初期調査

2015 年 6 月、カウンテス オブ チェスター病院の同じ新生児科で4 件の倒れ込み[ a ]が発生し、そのうち 3 件で乳児が死亡しました[ 20 ] 。この科では通常、年間 2 ～ 3 件の死亡例しかありませんでした[ 5 ] 。 23:40 科長のアイリアン パウエルとスティーブン ブレアリーは非公式の調査を実施し、NHS ファウンデーション トラストの重大インシデント対応委員会にこれらのインシデントを報告しました。調査の結果、委員会はこれらの死亡を投薬ミスと分類しました。ブレアリーは、レトビーがすべてのインシデント発生時に交替勤務中であったことに気づきましたが[ 20 ]、これは驚くべき偶然ではないと考えました。科内には他に資格のある准看護師が 1 人しかおらず、レトビーは人員不足を補うために頻繁に追加勤務をしていたからです。彼は、「彼女の診療行為について懸念する人は誰もいなかった」と述べました。[ 4 ] 2023年のガーディアン紙とタイムズ紙の報道によると、彼は2015年からレトビー氏を疑っており、彼の懸念を無視した病院の過失を非難していたという。[ 24 ] [ 20 ]

2016年2月の病院訪問で、ケア品質委員会（CQC）は管理者への懸念表明の難しさについて報告を受けたものの、死亡率の上昇については何も言及されなかった。CQCの報告書は、ユニット内の「人員不足」と「スキルミックス」の問題を指摘しつつも、トラスト全体の良好な文化を称賛し、「職員は十分なサポートを受け、懸念を表明し、専門的に成長できると感じている」と述べている。[ 22 ] 2016年5月、経営陣は死亡者数の急増を偶然の産物とみなし、実質的な対策は講じなかった。[ 25 ]全国規模のMBRRACE-UKプロジェクトの報告書によると、2015年6月から2016年6月までの新生児死亡率は予想より少なくとも10%高かった。さらに、2015年の新生児死亡数は前年の2倍に増加した。[ 26 ] [ 27 ]

ブレアリー医師は、レトビーさんがイビサ島での休暇から戻って間もなくさらに2人が死亡したことを受けて、2016年6月24日に当直責任者に電話をかけ、彼女をユニットから外すよう要求した。[ 20 ]当直責任者は、レトビーさんは安全に働けると主張した。[ 25 ] [ 28 ]トラストの理事たちは6月末に招集され、警察を関与させることを議論したが、やめることにした。医療責任者と最高責任者は、代わりに英国王立小児科小児保健大学（RCPCH）を通じてレビューを組織した。[ 20 ]レトビーさんはユニットから外され、6月30日の勤務が最後の勤務となった。ユニットのサービスは、病院管理者によって2016年7月7日に縮小され、ベビーベッドのスペース数が削減され、入院できる妊娠週数の制限が最低27週から32週へと引き上げられた。[ 29 ] [ 30 ]

RCPCHは、ユニットのサービスの全般的なレビューを任され、2016年9月に開始されました。[ 20 ] 2016年10月、RCPCHは、ユニットの死亡率の上昇について明確な説明はできなかったものの、人員と上級管理職の不足を発見したと報告しました。RCPCHはレトビーの看護スキルを称賛し、彼女に対する懸念は「他の証拠のない主観的な見解」から生じたものだと主張しました。[ 4 ]医療責任者は、グレート・オーモンド・ストリート病院の新生児科医ジェーン・ホードンに、RCPCHが推奨する詳細な症例レビューを行うよう依頼しましたが、ホードンは時間がないとして、代わりに17件の死亡およびその他の事象に関する医療記録を簡単にレビューし、5ページの報告書を作成したとのことです。[ 31 ] [ 32 ]彼女は、13件の事件は説明がつき、「異なるケアがあれば防げたかもしれない」と結論付け、残りの4件は「状況や人員などについて、地元の法医学的調査によって潜在的に改善される可能性がある」とした。[ 33 ] [ 20 ] [ 22 ] [ 34 ]病院理事会の記録には、医療責任者が理事会メンバーに対し、RCPCHとホードンのレビューでは新生児病棟での死亡はリーダーシップとタイムリーな介入の問題によるものと結論付けられたと伝えたことが示されている。[ 28 ]議長は後に、ホードンのレビューとその調査結果の深さについて誤解していたと述べた。[ 31 ]

2016年9月、レトビー氏は2016年6月下旬に臨床業務から病院のリスク・患者安全担当室に異動させられたことについて、正式な苦情を申し立てた。[ 28 ]この苦情は2017年1月に理事会によって認められ、理事会はレトビー氏の解任は「確固たる証拠もなくコンサルタントによって画策された」と判断した。[ 22 ]医療責任者は報告書の中で、信託の意図は「ルーシー・レトビー氏をこれらの申し立てから守ること」だったと述べている。[ 20 ]最高経営責任者（CEO）は2016年12月22日にレトビー氏と彼女の両親と面会し、信託を代表して謝罪し、申し立てを行った医師には「対処する」と約束した。[ 20 ]その後、最高経営責任者はコンサルタントに対し、レトビー氏に謝罪の手紙を送るよう指示し、コンサルタントは2017年2月に手紙を送った。[ 35 ] [ 36 ]

2017年3月、スティーブン・ブレアリー氏とラヴィ・ジャヤラム氏を含む4人のコンサルタントは、地域の新生児責任者からさらなる調査の助言を受けた後、経営陣に警察を関与させるよう要請した。[ 22 ] [ 37 ]その後、彼らは2017年4月27日にチェシャー警察と面会し、懸念を表明した。レトビー氏は2017年5月3日に職場復帰する予定だった。[ 36 ]ブレアリー氏とジャヤラム氏はチェシャー警察に対し、乳児の虚脱は「ほぼ常に説明がつく」と述べた。[ 38 ] 2024年5月、ニューヨーカー誌のスタッフライター、レイチェル・アヴィヴ氏は、母体・胎児・新生児医学ジャーナルに掲載されたロンドン南東部の乳児死亡に関する研究で、予期せぬ乳児の虚脱の約半数が剖検後も原因不明のままであることが判明したと報じた。[ 4 ] [ 39 ]

トラストは2017年5月に警察の関与を公表し、この動きは「不自然な死因を排除できる確証を得るため」であると述べた。[ 22 ] [ 40 ]ハミングバード作戦と名付けられたこの捜査は1年間続いた。[ 41 ] [ 42 ]ポール・ヒューズ上級捜査官は後に次のように述べている。「当初の焦点は、何が起こったのかという仮説でした。『自然死かもしれない』『自然発生的な崩壊かもしれない』『有機的な原因かもしれない』『ウイルスかもしれない』といった一般的な仮説です。そして、その仮説の一つは、明らかに、人為的な傷害の可能性でした。」[ 43 ] : 4:32

元小児科医でプロの専門家証人のデウィ・エバンスは、ニュースで捜査について読み、 2017年5月に国家犯罪対策庁に連絡し、捜査に協力することを申し出た。[ 44 ] [ 45 ]その後の警察の捜査で、エバンスは、病棟内で突然死亡または倒れた乳児計61人の臨床記録を確認するよう指示された。エバンスは、 2019年4月17日付の一般声明、 2019年7月3日付の新生児の空気塞栓に関する出版済み文献のレビュー、乳児の死亡または倒れを取り巻く出来事を「検討する」一連の報告書など、チェシャー警察に多数の報告書を作成した。 [ 45 ]レトビーの裁判は2022年10月10日に開かれ、エバンスは裁判中も主任専門家証人として立ち続けた。[ 46 ]エヴァンス氏の結論は、ガーンジー島出身の新生児専門医であるサンディ・ボーヒン博士によって査読された。エヴァンス氏は、警察に対し、以下の専門分野の専門家の指導について助言した。

当初、エヴァンス判事はレトビー病棟における乳児の突然の虚脱または死亡の61件を調査したが、裁判の過程で合計22件に絞り込まれた。[ 45 ]

2023年の裁判

2018年7月3日、警察はレトビーを殺人8件と殺人未遂6件の疑いで逮捕した。[ 42 ]レトビーの逮捕後、警察はリバプール女性病院での勤務期間も含め、彼女の全職歴の捜査を開始した。[ 34 ]レトビーは2018年7月6日に保釈され、[ 47 ] [ 48 ] 2019年6月10日に再逮捕され、6月13日に再び保釈された。[ 49 ] 2020年11月10日、彼女は再び逮捕され、保釈を拒否された。[ 50 ] [ 51 ] [ 52 ]レトビーは自身に対する全ての容疑を否認し、病院の衛生状態と人員配置の問題を指摘した。[ 53 ]

レトビーの裁判は2022年10月10日にマンチェスター刑事法院でゴス判事の前で始まった。[ 54 ] [ 55 ]彼女は7件の殺人と15件の殺人未遂について無罪を主張した。[ 56 ]レトビーの両親と被害者の家族が裁判に出席した。[ 57 ] [ 58 ]

新生児の犠牲者たちはベビーAからベビーQと呼ばれていました。[ 59 ] [ 45 ]証言した17人の乳児と9人の同僚の身元に関する報道上の秘密保持は異例のことでした。[ 60 ]刑事裁判の2年前、ステイン判事は生存する犠牲者たちの身元を18歳の誕生日まで公表することを禁じました。何人かの成人の証人は匿名を希望しましたが、証言によって命が危険にさらされない限り、これはめったに認められません。判事はこれらの要請を認め、同僚たちからの証言を得ることが、彼らの身元が公に特定されることよりも重要だと判断しました。[ 60 ]

証拠

ベビーEの母親は、赤ちゃんの叫び声を聞き、部屋に入ってみると口の周りに血がついており、レトビーも部屋の中にいたと証言した。母親は、レトビーが「信じてください、私は看護師ですから」と言いながら、血は経鼻胃管によるものだと主張したと証言した。[ 61 ]赤ちゃんの状態はすぐに悪化し、数時間後に死亡した。[ 61 ]

レトビーはその後、赤ちゃんの葬儀の日に両親に弔意を表すカードを送った。[ 5 ] : 13:55 [ 62 ]レトビーが逮捕された際、彼女がカードを送る前に写真を撮り、その写真をまだ保管していたことが彼女の携帯電話から発見された。[ 43 ] [ 63 ]また、裁判では、レトビーが被害者の両親が悲しんでいる部屋に入らないように何度も注意されていたことも明らかになった。[ 64 ]レトビーは同僚に対し、A子を遺体安置所に連れて行くのは「今までで一番大変なことだった」と語った。[ 65 ] [ 66 ]

検察庁は、レトビーが友人に送ったテキストメッセージを引用し、それらは出来事の「ライブブログ」であり、「押し付けがましい好奇心」を示していると説明した。[ 67 ] [ 68 ]赤ちゃんAの死から3日後、レトビーはユニットのマネージャーにメッセージを送り、より多くのシフトを申し出た。「信頼関係の観点から、すぐに集中治療室の赤ちゃんXを引き受ける必要がある」と述べた。 [ 69 ] 2日後、彼女はマネージャーが彼女を集中治療室に割り当てなかったことについて、同僚と激しいテキストのやり取りをした。そのやり取りの直後、赤ちゃんCの容態は悪化し、翌日死亡した。[ 69 ] 2015年の2週間で3人目の赤ちゃんが亡くなった後、レトビーは同情的な同僚からのテキストメッセージに返信し、「頑張り続ける」と述べ、「運命の要素が関係していると思う。すべてのことには理由がある」と付け加えた。[ 70 ] ベイビーMが倒れてから約2時間後、レトビーは「仕事は最悪だったけど…グランドナショナルで135ポンド勝った！！[馬の絵文字]」や「フレーバーウォッカを飲みながら荷ほどきパーティーなんて最高だわ、ははは」とメッセージを送った。[ 71 ]レトビーはまた、赤ちゃんの命日やクリスマスの日などにも、Facebookで数人の乳児犠牲者の家族を検索していた。[ 72 ] [ 73 ]検察側は、彼女がまるで「悲しみを探す」かのように、数分おきに何人かを検索していたと述べた。[ 72 ]レトビーは合計で11の被害家族を検索していた。[ 43 ]レトビーは、これは「一般的な好奇心」からだったと証言し、「常に携帯電話をいじっていた」と述べた。彼女は乳児の家族を31回検索した。死亡事件が起きた年に、彼女は2,287回も他の人々を捜した。[ 4 ]

レトビー氏の事件の検察側は、レトビー氏が集中治療室で乳児を担当する資格を取得した2015年に不審な事件が始まったと主張した[ 16 ]。また、2016年4月に病棟管理者がレトビー氏を夜勤から日勤に異動させた際に、勤務の配分もそれに応じて変更されたと主張した[ 20 ] 。 [ 68 ]

コンサルタントは、2016年2月、レトビー医師が酸素飽和度が低下している乳児のそばに立っていたにもかかわらず、介入しなかったことを証言した。レトビー医師は、彼の質問に対し、乳児の酸素飽和度は低下し始めたばかりだと答えたという。問題の乳児はその後も息を吹き返した。[ 5 ] : 22:55

2016年3月から6月の間​​に、さらに3人の赤ちゃんがレトビーの世話中に死にかけた。[ 5 ] :26:006 月末に、彼女は三つ子の世話を手伝っていた。[ 5 ] :26:05 コンサルタントは、3人の赤ちゃんは健康状態が良好であり、2日連続で男の子が亡くなったことで、スタッフは相当な苦悩とショックを受けていると述べた。[ 5 ] :26:25

2015年8月、乳児1人（ベビーE）が死亡し、数時間後に双子のベビーFが重篤な状態になったが、同日中に完全に回復した。警察の捜査中、診療記録の精査を手伝っていた医師が、ベビーFともう1人の乳児（ベビーL）の血液検査結果に異常があることに気づいた。[ 25 ] [ 74 ]後に、検察側の主任専門家証人が、同様の特徴を持つ3つ目の血液検査結果を診療記録から発見した。最初の2つの検査結果は殺人未遂罪で起訴され、裁判の中心となったが、レトビーは3つ目の検査結果に関して起訴されることはなかった。[ 4 ]検察側は、検査結果はインスリンによる意図的な中毒を示していると主張した。主任専門家証人は、この証拠を「決定的な証拠」と表現した。[ 75 ]裁判以来、この血液検査結果の解釈は専門家の間で争われている。[ 76 ] [ 77 ]

ベイビーLの血糖値が急激に低下したのと同時に、双子の弟のベイビーMもレトビーの看護下で突然倒れたが、30分間の蘇生措置の後、なんとか生き延びた。[ 62 ] : 9:40 検察は、レトビーがベイビーMの血流に空気を注入したと主張した。[ 74 ]検察はまた、この時点ではレトビーは夜勤で働くことは想定されていなかったものの、ベイビーLの世話をするためにわざわざ追加のシフトを志願したため、ベイビーLの世話をしていたと指摘した。[ 78 ]

ある小児科医は、自身と他の臨床医が以前レトビー氏について懸念を表明したが、病院側から「そんなことを言うべきではない」「大騒ぎするな」と言われたと証言した。別の医師は、レトビー氏が被害者の一人が死亡する1時間前に「彼は生きてここから出て行かないだろうね？」と発言したと証言した。[ 79 ] [ 80 ] [ 81 ] 医師は「そんなこと言わないで」と答え、レトビー氏の異議を却下して病棟を後にした。[ 82 ]三つ子事件の後、コンサルタントたちはレトビー氏を業務から外したいと病院職員に伝えたが、拒否され、翌日、レトビー氏のケア下で別の赤ちゃんが危うく死にかけた。[ 5 ] : 26:20

検察側は陪審員に対し、レトビーが25件の事故で唯一の勤務看護師だったことを示すシフト表を提示した。このシフト表には、レトビーの病棟内における動きを示すスワイプデータも含まれていた。[ 76 ] [ 83 ]検察側弁護士ニック・ジョンソンは冒頭陳述でこのシフト表に言及し、「単純消去法で判断すれば」レトビーがこれらの事故の責任を負わなければならないと述べた。裁判以来、統計学者をはじめとする関係者は、このシフト表の使用法や、事故をシフト表に含めるか否かの基準に疑問を呈している。[ 76 ] [ 4 ]彼女が職務から外され、病棟が格下げされて[ 20 ] [ 29 ]、集中治療を必要とする乳児や32週未満で生まれた乳児を受け入れなくなったことで、予期せぬ死亡は止まった。[ 76 ]レトビーは、患者記録の時間を偽造し、自分が倒れた現場に居合わせないようにしたとして告発された。彼女はそれを否定し、変更は彼女自身か他の看護師のミスによるものだと主張した。[ 84 ]犯罪心理学者のデイビッド・ホームズは、インスリンや空気の注射、ミルクの過剰摂取など、彼女が乳児を攻撃するために使用したとされる様々な方法はすべて、後で消えて簡単には発見されないものとして特別に選択されたと主張している。[ 85 ] : 34:10

手書きのメモ

レトビーと彼女の両親の家[ 86 ] 、そしてレトビーのハンドバッグを捜索したところ、レトビーの手書きの付箋が発見された。[ 43 ] [ 72 ]付箋には「助けて」「生きるチャンスを与えられなくて残念だ」「もうこんなことはしたくない」「43」「私は十分ではない」「なぜ私が？」「私は何も悪いことをしていない」「私たちは最善を尽くしたが、十分ではなかった」「 4 」「私は悪い人間だ、私がこんなことをした」「私は彼らを世話するほど十分ではないから、わざと殺したのだ」といった断片的な言葉が書かれていた。[ 88 ]提出された別の書類には「私が彼らを殺したかどうかはわからない。もしかしたら殺したのかもしれない。もしかしたらこれはすべて私の責任なのかもしれない」と書かれていた。[ 89 ]

弁護側は、メモは「恐怖と絶望に苛まれた若い女性の苦悩の吐露」であり、レトビー氏がNHSトラストとの苦情処理手続きを含む雇用問題に対処していた際に書かれたものだと主張した。検察側は、メモは新生児病棟から外されたことに対するレトビー氏のフラストレーションを表現していると述べた。[ 90 ]裁判後、犯罪学の専門家たちは検察側のメモの解釈に異議を唱えてきた。[ 91 ] [ 92 ]レトビー氏は、メモが自白ではないと否定し、捜査中に書かれた精神的混乱の反映だと述べた。[ 93 ]ガーディアン紙は判決後の報道で、メモを「検察側が自白に最も近いもの」と表現した。[ 72 ]その後、ガーディアン紙は、メモはレトビー氏のかかりつけ医の助言に基づき、捜査による極度のストレスに対処するために書かれたものだと報じた。 [ 92 ]

レトビーの日記には、死んだ赤ちゃんのイニシャルも記されていた。[ 94 ] : 7:29 死亡した人々のイニシャルには、生まれた日、検察側がレトビーに襲われたと主張した日、そして死亡した日が記されていた。[ 89 ]

医療記録

レトビーの自宅を捜索したところ、彼女のベッドの下から看護引継ぎ書、蘇生記録、血液ガス測定結果などの機密性の高い医療文書が見つかった。[ 5 ] : 44:00 [ 89 ] [ 43 ] 257枚の書類のうち、21枚はレトビーが傷つけたとされる乳児に関するものだった。[ 89 ] [ 43 ]レトビーは「書類を集めていた」が、病院でポケットから書類を取り出すのを忘れたと証言した。また、書類を破棄することはできなかったと主張したが、彼女の自宅でシュレッダーが見つかった。[ 43 ]

レトビーの証言

レトビー自身も2023年5月に法廷で証言した。弁護側の弁護士から尋問を受けた彼女は涙ながらに、自分が無能であると感じさせられたが「悪意はなかった」と主張した。[ 95 ]レトビーは、告発が彼女の精神的健康に悪影響を及ぼしたと述べ、「これ以上ひどいことで告発されることはないと思います。私は人間として変わってしまい、精神的に悪化し、部隊の友人たちから孤立していると感じました」と述べた。[ 5 ]また、 彼女は繰り返し矛盾した発言をし、話を混乱させ、検察側の質問にますます苛立ちを募らせていたことも指摘されており、普段の落ち着いた態度とは異なっていた。[ 96 ]

弁護側の主張

レトビー氏の弁護側は、レトビー氏は「機能不全に陥ったシステムの中で献身的な看護師だった」とし、検察側の主張は「誰かが故意に危害を加えているという仮定と、レトビー氏が偶然に何度か現場にいたこと」に基づいており、「病院の多忙な新生児病棟で、深刻な医療ミスが発生しており、一人の責任を問うにはあまりにも重大すぎる」と述べた。[ 97 ]弁護側は、乳児1人の「異常な出血」は、硬質ワイヤーまたはチューブによって引き起こされた可能性があると主張した。[ 98 ] [ 99 ]

弁護側は、検察側が提出した証拠は、乳児の傷害に関する彼らの理論を正当化するのに不十分であると主張した。空気塞栓症を示唆する証拠はあまりにも弱く、「答弁の余地がない」と主張した。弁護側弁護士ベンジャミン・マイヤーズ氏は、レトビー被告のインターネット検索履歴に「空気塞栓症」という単語は見当たらないと述べた。しかし、弁護側は自らの医療専門家を証人台に召喚しなかった。[ 4 ]

レトビー氏以外で唯一の弁護側証人は配管工で、病院の配管の問題が原因で病棟のシンクに汚水が流れ込んでいたと証言した。彼は陪審員に対し、病院でのこうした問題のせいで「おそらく毎週」呼び出されていたと述べた。弁護側は、こうした衛生上の問題が病棟の高い死亡率の一因となっている可能性があると主張した。[ 100 ] 2024年11月のインタビューで、デウィ・エヴァンス氏は新生児病棟の給水装置にシュードモナス菌が存在し、それが複数の肺炎を引き起こしたことを認めた。[ 101 ]

レトビーの弁護側は、以下の理由で答弁する必要がないと主張した。 [ 45 ]

  1. 空気塞栓に関して証言した専門家の誰も、そうするための十分な臨床経験と専門知識を持っていませんでした。
  2. 証拠に引用されている空気塞栓の研究根拠はあまりにも曖昧かつ矛盾しており、診断を裏付ける科学的証拠の要件を満たしていませんでした。
  3. 検察側の専門家らは、空気塞栓症の診断を裏付けるために必要な特徴の説明に一貫性がなかった。

ジェームズ・ゴス判事は、「静脈系への空気の投与は空気塞栓症を引き起こし、致命的となる可能性があるという十分な専門的医学的見解が認められている」と判決を下した。[ 45 ]

判決と量刑

最終評決は2023年8月18日に陪審員によって下された。レトビーは7人の乳児に対する殺人7件と、さらに6人の乳児に対する殺人未遂7件で有罪となった。有罪判決のうち11件は10対1の多数決であったが、児童F、児童L、児童Oに関する評決は全員一致であった。彼女は殺人未遂2件で無罪となり、さらに6件の殺人未遂については評決に達することができなかった。検察側の法廷弁護士は、これらの6件について再審請求を行うかどうかを検討するために28日間の猶予を裁判所に求めた。[ 102 ]

料金表[ 45 ]
カウント赤ちゃん充電死亡/倒壊の日付機構妊娠週数（週）出生体重（kg）死亡時の年齢
1 あ 殺人2015年6月8日 空気塞栓症[ 103 ]31 [ 104 ]24時間
2 B 殺人未遂2015年6月9日/10日 空気塞栓 31 [ 104 ]該当なし
3 C 殺人 2015年6月14日 経鼻胃管による空気30 [ 104 ]0.8 [ 59 ]該当なし
4 D 殺人 2015年6月22日 空気塞栓症[ 105 ]37 [ 45 ]3.175 [ 45 ]36時間
5 E 殺人 2015年8月4日 急性出血/空気塞栓 29 [ 45 ]1.3 [ 61 ]6日間
6 F 殺人未遂 2015年8月5日 インスリン中毒 29 [ 45 ]該当なし
7 G 殺人未遂 2015年9月7日 ミルクの過剰摂取 「非常に早産」[ 104 ] [ 59 ]0.51 [ 59 ]該当なし
8 G 殺人未遂 2015年9月21日 ミルクの過剰摂取 該当なし
12 私 殺人 2015年10月23日 経鼻胃管による空気／空気塞栓 27 [ 106 ]0.97 [ 45 ]77日間
15 L 殺人未遂 2016年4月9日/11日 インスリン中毒 33 [ 45 ]該当なし
16 M 殺人未遂 2016年4月9日 空気塞栓 33 [ 45 ]該当なし
17 北 殺人未遂 2016年6月3日 喉の外傷 34 [ 104 ]1.633 [ 59 ]該当なし
20 お 殺人 2016年6月23日 肝臓損傷/空気塞栓 33 [ 45 ]2日間
21 P 殺人 2016年6月24日 経鼻胃管による空気 33 [ 45 ]3日間

陪審員は、殺人未遂罪第9号（ベイビーG）と第10号（ベイビーH）についてはレトビーを無罪としたが、第11号（ベイビーH）、第13号（ベイビーJ）、第14号（ベイビーK）、第18号と第19号（ベイビーN）、第22号（ベイビーQ）については評決に達することができなかった。[ 45 ]

2023年8月21日、レトビーは終身刑を宣告された。これは英国法上最も重い刑罰であり、英国司法史上、このような判決を受けた4人目の女性である。[ 107 ]ゴス判事は、レトビーが「最も幼く、最も弱い子供たちを巻き込んだ、残酷で、計画的かつ冷笑的な児童殺害行為」を犯したと述べた。最後に、ゴス判事は「サディズムに近い深い悪意があった[...]あなた[レトビー]には後悔の念がなく[...]酌量すべき要素はなく[...]犯罪は終身刑を必要とするほど重大である」と述べた。[ 108 ] [ 109 ]

レトビーは判決公判に出席しないことを選択し[ 62 ]、 そのため、読み上げられた被害者の影響に関する様々な声明も、判決が言い渡されるのも聞かなかった。 [ 110 ] [ 111 ] [ 109 ]これに対し、アレックス・チョーク法務大臣は、政府は被告人に判決公判への出席を義務付けるため、「できる限り早期に法律を改正する選択肢を検討する」と表明した。[112] 2023年8月30日、リシ・スナック首相は、有罪判決を受けた犯罪者に、必要であれば強制的にでも、判決公判への出席を義務付け、出席しない場合は刑期延長の可能性もあるとする法案を英国政府が議会に提出すると発表した。[ 113 ]これは、2024年の議会審議で刑事司法法案の新たな条項として提案された。 [ 114 ]

裁判後、レトビーはダラム州にある女性用の閉鎖刑務所であるHMPロー・ニュートンに移送された。[ 115 ] 2024年1月現在、レトビーはHM刑務所ブロンズフィールドに移送されている。[ 116 ]

動機

裁判所は動機を認めなかったが、有罪判決には動機は必要ではない。[ 117 ] [ 118 ] [ 119 ]レトビー事件の検察側は、退屈、スリルを求めること、そして「神様ごっこ」など、動機の可能性としていくつかの説を提示した。また、レトビーが事件の一部に関与していた既婚の医師と秘密の関係を持っていたとも主張した。証拠として、レトビーが特定の夜勤中に頻繁に彼にテキストメッセージを送信していたことや、レトビーのオフィスから持ち出された紙切れには「私はあなたにすべてを託し、愛していました」「あなたは私の親友でした」「どうか私を助けてください」といった言葉が書かれていた。[ 120 ]レトビーは、問題の医師と関係を持っていた、あるいは彼に片思いしていたという考えを含め、これらのすべての推測を否定した。[ 72 ] [ 121 ]

1990年代のベヴァリー・アリット事件で主任捜査官を務めた元刑事は、アリット事件とレトビー事件の類似点を指摘し、レトビーがアリットの手法を模倣した可能性があると示唆した。[ 62 ]：17:30 犯罪心理学者のドミニク・ウィルモットとデイビッド・ホームズは、レトビーの犯行は他人に押し付けられた虚偽性障害によって引き起こされた可能性があると示唆したが、この理論はアリットについても提唱されている。[ 62 ]：18:00 [ 85 ] 31:15

犯罪学の名誉教授であるデイビッド・ウィルソンは、2023年8月にガーディアン紙に寄稿した意見記事で、レトビーは「ヒーローコンプレックス」に突き動かされていると主張した。[ 122 ]同月後半、テレビ出演したウィルソンは、医療殺人犯が医療業界に加わるのは、高齢者や幼児などの弱い立場の被害者を狙うためだと主張した。[ 123 ]

有罪判決後

懲戒処分

2020年3月13日、保釈中のレトビーは、看護助産評議会によって暫定的な資格停止処分を受けた。[ 124 ] [ 125 ] 2023年8月18日、看護助産評議会の最高経営責任者兼登録官であるアンドレア・サトクリフは、レトビーは「引き続き登録を停止されており、私たちは規制措置を進め、彼女の登録抹消を求めます」と述べた。[ 126 ]レトビーは、看護助産評議会に罪を認めないが抹消には異議を唱えないことを伝え、2023年12月12日に看護師登録簿から抹消された。[ 127 ]

訴える

2024年1月、レトビーは控訴院に控訴許可を申請したが、裁判官は却下した。[ 128 ]レトビーは申請を更新し[ 129 ]、2024年4月に行われた3日間の審理で、彼女の弁護士は裁判官の申請却下に関する4つの控訴理由を提示したが、2024年5月、控訴院の3人の裁判官、ヴィクトリア・シャープ女史、ホルロイド判事、ランバート判事は控訴許可を却下した。[ 130 ] [ 131 ]

控訴審において、レトビーの弁護人ベン・マイヤーズは、デウィ・エヴァンスの証拠の採用について再び疑問を呈し、エヴァンスは「独断的で偏向している」ため証拠として認められるべきではないと主張した。[ 132 ] [ 133 ]控訴審裁判官はこれらの批判を退け、エヴァンスは公平性を欠いておらず、意見を述べる資格は十分にあり、彼の証拠の質を評価するのは陪審員の責任であると判断した。[ 133 ]

控訴の2つ目の理由は、レトビーが乳児の血流に空気を注入して致死的な結果を与えたという医学的証拠が「非常に弱い」というものであった。3つ目の理由は、裁判官が陪審員に対し、レトビーがどの事件でどのような手法を用いたのか正確には分からなくても有罪判決を下せると指示したのは誤りであったというものであった。[ 132 ]最後の理由は、裁判官が陪審員の一人の公平性について調査を怠ったというものであった。[ 132 ]裁判所はこれら4つの理由すべてを却下し、その後の裁判官による書面による声明では、裁判は「思慮深く、公正で、包括的かつ正確」であり、レトビーが提起した4つの法的異議はいずれも「議論の余地がない」と結論付け、新たな証拠の採用基準を満たしていないと述べた。[ 132 ]

再審

2023年9月25日の審問において、CPSは、レトビー被告に対する6件の殺人未遂罪のうち、原審で評決に至らなかった1件について再審を行うことを確認した。再審開始は、裁判官がレトビー被告の既存の有罪判決に対する控訴を認めるかどうかを決定するまで延期された。[ 134 ]

再審は2024年6月10日に開始された。[ 135 ] 7月2日、レトビーは殺人未遂で有罪判決を受け、[ 136 ] 2024年7月5日に再び終身刑を宣告された。[ 137 ]

2024年10月24日、レトビーは、偏見のあるメディア報道によって裁判の進行が阻止されるべきであったとして、この有罪判決に対する控訴許可を申請した。[ 138 ]控訴裁判所はレトビーの申請を却下した。[ 139 ]

さらなる捜査と逮捕

判決後、警察はレトビーが他の乳児に危害を加えたかどうかを捜査していると報じられた。刑事がチェスター伯爵夫人病院で「不審」と特定した事件については、約30人の乳児に関わる事件の捜査が継続されていた。新生児科医は、同病院と、レトビーが2012年から2015年まで勤務していたリバプール女性病院の入院患者約4000人を調査し、「予期せぬ、説明のつかない」容態悪化のケースがあれば警察に報告することになっていた。少なくとも1家族は、後者の病院で出産したことも捜査対象であると警察から伝えられた。[ 41 ] [ 140 ]チェシャー警察は、2つの病院での死亡事件について注意喚起を受け、レトビーを聴取した。[ 141 ] 2025年7月2日、検察庁はチェシャー警察からの新たな証拠に基づき、さらなる訴追を検討していることを確認した。[ 142 ]

2023年10月4日、チェシャー警察はチェスター伯爵夫人病院での企業殺人事件の捜査を発表した。 [ 143 ] [ 144 ] 2025年7月1日、上級指導部の一員であった3人が重過失致死の疑いで逮捕された。[ 145 ]

2026年1月20日、検察庁は2人の子供の殺人容疑と7人の子供に関する殺人未遂容疑に関連する証拠を検討した後、レトビーに対して新たな告訴を行わないと発表した。[ 146 ]

サールウォール調査

レトビーの有罪判決後、英国政府は死亡事件やその他の事件を取り巻く状況について独立した調査を命じた。[ 147 ] [ 148 ]保健社会福祉省は、調査では「死亡事件や事件を取り巻く状況、特に臨床医が提起した懸念への対応」を調査すると述べた。[ 149 ]調査は法定外調査であるため、証人に証言を強制することはできず、検死審問は依然として必要となることが確認された。事件発生当時の同トラストの医療責任者、最高経営責任者、看護責任者は全員、調査に全面的に協力すると述べた。[ 150 ] [ 20 ]医療責任者は2018年8月に退職し、最高経営責任者は秘密保持契約に署名した後、2018年9月に辞任した。[ 20 ]

被害者の遺族2名を代理する法律事務所、スレーター・アンド・ゴードンは、非法定審問は「関係者の証言への善意に頼らざるを得ない」ため、証人の参加を強制できる権限を調査委員会に与えるよう求める声明を発表した。[ 151 ]法定調査の必要性については、元法務大臣サー・ロバート・バックランド氏、[ 152 ]チェスター市選出議員サマンサ・ディクソン氏、[ 151 ]庶民院保健社会福祉特別委員会委員長スティーブ・ブライン氏、[ 153 ]当時野党党首だったサー・キール・スターマー氏、[ 154 ]議会・保健サービスオンブズマンなども同意見であった。[ 155 ] [ 156 ]

2024年8月、新生児および統計の専門家24名からなるグループは、レトビー氏の有罪判決の安全性に対する懸念から、調査の延期と条件変更を求める書簡を大臣らに提出した。調査委員会はこれらの提案を却下した。[ 157 ]

ジリアン・キーガン教育大臣は、委員長が任命された後に調査の種類が見直されると述べた。[ 158 ] [ 159 ] 2023年8月30日、スティーブ・バークレー保健相は、調査が法定調査に格上げされたと発表し、これが最善の方法であり、証人が証言を強制されることを意味すると述べた。[ 160 ]

サールウォール判事が調査委員長に任命された。[ 161 ]調査の委託事項は2023年10月19日に公表され、2023年11月22日に更新され、[ 162 ]サールウォール判事が正式に調査を開始した。[ 163 ] [ 164 ]

公聴会は2024年9月10日に開始された。提出された意見に基づき、議長は2024年5月29日に、リモートライブ視聴はコア参加者、その法定代理人、およびメディアには利用可能だが、「全世界」へのライブストリーミングは利用できないと裁定した。[ 165 ] [ 166 ]同僚の証言によると、レトビー氏は乳児の死について話している間「興奮しておしゃべり」で、常に「具合が悪い」乳児を扱おうとし、集中治療室から退院する際には「健康な乳児の世話は特別なケアが必要な乳児の世話より退屈」だと感じ、乳児の最初の死が「片付く」まで待ちきれないと述べていた。[ 83 ] [ 167 ] [ 8 ] [ 168 ]

元保健大臣ジェレミー・ハントは、2025年の公聴会で、行動を起こすのに「時間がかかりすぎた」ことについて犠牲者の家族に謝罪した。[ 169 ]

レトビー氏の弁護士と他の支持者たちは、刑事事件再審委員会への彼女の控訴が審議されるまで調査を一時停止するよう求めました。サールウォール氏は2025年3月にこの要請を却下し、2025年11月に報告書を提出する予定であると述べています。[ 170 ]

新しい防衛チーム

2024年9月、レトビー判事は新たな弁護人としてマーク・マクドナルドを任命した。2024年12月の記者会見で、マクドナルドは控訴院と刑事事件再審委員会の両方に新たな申請書を準備していると発表した。彼は、検察側の主任専門家証人であるデウィ・エバンスは、乳児の死因について考えを変えたため、信頼できないと主張した。マクドナルドはまた、複数の専門家が乳児の死亡と事件に関する報告書を無報酬で作成しており、既にC子とO子に関する2つの報告書が完成しており、故意の危害は認められていないと述べた。[ 171 ] [ 172 ]

記者会見後、エヴァンス氏は考えを変えたことを否定し、マクドナルド氏の批判は「根拠がなく、根拠がなく、不正確だ」と述べた。彼は、C子の死亡日が自身の証言における唯一の変更点であり、これは検察側の単純な誤りによるものだと述べた。[ 173 ] [ 174 ]公判後に彼が一部の乳児の死亡状況について述べたコメントは、公判で証人として彼がとった立場と矛盾している。[ 175 ] [ 176 ] [ 177 ] [ 178 ]

2025年2月4日、レトビーの弁護団は、彼女の事件を冤罪の可能性として再審理するよう申し立てた。この申し立てと同時に、14人の国際的な医療専門家からなる委員会の調査結果が発表された。委員会の議長は、トロント大学の元新生児科医であるシュー・リーであった。委員会は、レトビーがチェスター伯爵夫人病院で乳児を故意に傷つけたり殺害したりしたという主張を裏付ける医学的証拠はないという結論を下した。代わりに、彼らは乳児の死の多くは自然死または低水準の医療によるものとし、人員不足や基本的な治療の遅れなどの問題を強調した。これらの調査結果はレトビーの有罪判決に疑問を投げかけ、死因は彼女の故意の行動とは無関係の要因によるものであると結論付けた。[ 179 ]

反応

規制と改革を求める声

医師を代表する英国医師会は、英国医師会が患者に危害を加えた医師を除名するのと同様に、NHSの管理者と医療管理者が不適切な管理に対して責任を問われるプロセスを求めました。[ 180 ]レトビーに関する疑念を管理者に警告した新生児コンサルタントも、医療管理の規制を求めました。[ 181 ]

国会・保健サービスオンブズマンのロブ・ベーレンス氏は、今後同様の事態が起きないようにNHSの経営に抜本的な改革を求めた。[ 156 ] [ 182 ]

デウィ・エヴァンスは、レトビー事件に関連して企業殺人罪の可能性について調査を求めている。 [ 183 ]​​ NHSイングランドの主任看護責任者であるルース・メイ女史は声明を発表し、「NHSは、このようなことが二度と起こらないよう全力を尽くすと約束しており、この恐ろしい事件からあらゆる教訓を学ぶために保健社会福祉省が発表した独立調査を歓迎する」と述べた。[ 184 ] [ 185 ]

2023年8月21日、レットビー氏が勤務していた当時のカウンテス・オブ・チェスター病院の看護部長が、裁判中に明らかになった情報により、ノーザン・ケア・アライアンスNHSファウンデーション・トラストの上級看護責任者としての職を即時停職処分にされたことが発表された。 [ 186 ]看護助産評議会はその後、彼女が医療行為を行う適格性について調査を受けると発表した。 [187 ]彼女と病院の他の幹部は、レットビー氏に関する警告を無視したとして非難されている。[ 186 ]

英国政府はレトビーの年金支給を停止する方法を検討していると報じられた。[ 188 ] NHS年金制度の規定では、特定の犯罪で有罪判決を受けた場合、年金が没収されることになっている。[ 189 ]

有罪判決の安全性

レトビーは一貫して無実を主張し、友人や元同僚数名から支持を得てきた。[ 190 ]医療、統計、科学の専門家の中には、彼女の有罪判決に疑問を呈する者もいる。[ 191 ] [ 192 ]レトビーの弁護側が裁判で証人を2人（レトビー本人と配管工）しか呼ばなかったことは、陪審員が証拠についてバランスの取れた見解を聞く公平な機会を得られなかったことを示唆すると解釈する者もいる。2024年7月に彼女の2度目の裁判が終結し、関連する報道制限が解除されて以来、こうした懸念の一部が報道されている。[ 133 ] [ 76 ] [ 91 ]控訴院は、有罪判決の安全性をめぐるいくつかの主張を却下した。[ 133 ]

医学的証拠に関する懸念

裁判で使用された医学的証拠の多くは、新生児学、病理学、看護学、生化学、法医毒物学など、さまざまな専門分野の専門家から批判を受けています。[ 133 ] [ 191 ]事件前に乳児の状態は安定しており、他の説明は排除でき、申し立てられた攻撃方法はもっともらしいという検察側の主張が精査されています。[ 76 ] [ 91 ]乳児の死に関する元の病理学者の報告書が覆されたことは物議を醸しています。レトビーが殺人罪で有罪となった乳児の大部分は検死解剖を受けており、元の病理学者の報告書には不自然な死を疑うものは何もありませんでした。[ 193 ] [ 194 ]

2025年2月、新生児科医シュー・リー氏が招集した14人の国際専門家からなる委員会は、死亡と虚脱に関する独自の調査結果を発表した。委員会は、すべての事例は自然死、劣悪なケア、あるいはその両方によって説明でき、故意の危害を示す証拠は見つからなかったと結論付けた。[ 195 ] [ 196 ]

以下のサブセクションでは、この専門家パネルの調査前に提起された懸念事項の一部と、パネル（以下、「Lee パネル」）の調査結果に関して現在公開されている情報の一部について説明します。

インスリン

専門家は、レトビーが2人の乳児をインスリンで中毒させた証拠として使われた血液検査結果の解釈に疑問を呈している。[ 133 ]

使用された検査方法は誤りが生じやすいため、刑事裁判での使用には適さないと主張する者もいる。[ 77 ]検査を実施した検査機関のガイダンスノートでは、インスリン投与が疑われる場合は、より正確な検査による確認分析を行うことが推奨されているが、これらのケースではそれ以上の検査は行われなかった。[ 76 ]乳児の虚脱とほぼ同時期に検査機関が実施した品質管理検査では、インスリン値が誤って高く測定されていた。陪審員はこの検査について知らされていなかった。[ 197 ]

他の専門家は、結果が正確であれば、別の説明が可能だと示唆している。[ 193 ] [ 4 ]早産児のインスリン専門家であるジェフ・チェイス教授は、化学エンジニアのヘレン・シャノンと共にこれらの事例を研究した。彼らは、検査の信頼性の問題に加えて、検察側の専門家がレトビーが使用しなければならなかったインスリンの量を大幅に過小評価していた（裁判ではインスリンが装置から紛失したという証拠は提示されなかった）、そして結果のパターンは、生理学的に年長児や成人とは異なる早産児へのインスリン投与を示唆するものとは考えられないと結論付けた。[ 191 ] [ 198 ]

新生児学者、法医毒物学者、法医学者、小児内分泌学者を含む7名の専門家が執筆した別の報告書も、検査の信頼性に疑問を呈し、検察側が「関連性のない成人および年長児を対象とした研究」に依拠していると主張し、乳児の低血糖症について考えられる別の説明を指摘した。両報告書とも、弁護側によってCCRCに提出されている。[ 199 ] [ 200 ]

しかし、別の小児内分泌学者ジョン・グレゴリーは、検査結果がインスリン投与を示唆しているという検察側の主張を支持している。[ 201 ]

経鼻胃管による空気

複数の新生児学者は、レトビーが経鼻胃管で胃に空気を注入して3人の乳児を殺害したという主張について、「無意味、あるいは『ナンセンス』、『ばかげている』、『信じ難い』、[…]『空想的』、『現実的に実現不可能』」などと様々な評価を下している。[ 133 ]

検察側が盛んに議論したX線写真は、レトビーがC子をこの方法で殺害したと主張するために使用されたが、彼女は子供が生まれたときから勤務に就いていなかった。[ 191 ]裁判以来、検察側の主任専門家証人を務めたデウィ・エバンスは、乳児の死因に関する検察側の説明にはもはや同意せず、レトビーは別の方法で殺害したと主張している。[ 175 ]エバンスは、乳児のいずれも、胃に注入された空気の「直接的な結果」で死亡したとはもはや信じていないと述べている。[ 176 ]

リー委員会は、乳児の経鼻胃管に空気が送り込まれたという証拠はないという結論を下した。[ 202 ]

空気塞栓症

検察側は、シュー・リーとAK・タンズウェルによる1989年の研究[ 203 ]を用いて、一部の乳児の皮膚に観察された変色が空気塞栓症の診断基準となると主張した。裁判後、著名な新生児科医であるリーは、乳児の皮膚の変色に関する記述を検討した結果、空気塞栓症を示唆するものではないと主張した。また、他の可能性を除外するだけで空気塞栓症を診断しようとする試みは「医学の根本的な誤り」であると述べた[ 4 ] 。 [ 204 ]弁護側は2024年の控訴審でリーを証人として召喚する申し立てを行ったが、控訴裁判所は、リーは裁判で召喚される可能性があり、検察側の主張は皮膚の変色のみを病状の指標として用いていないとして、彼の証言は証拠能力がないと判断した。[ 133 ]検察側は、発疹自体が空気塞栓症の証拠であると主張しなかった。[ 205 ]

この控訴以来、リーは1989年の論文の改訂版を発表し、静脈塞栓症が皮膚の斑状変色を引き起こすことは記録されていないことを示して、検察側の主張をさらに弱めると主張している。[ 206 ]

元NHS小児外科医のアビド・カジ氏は、空気塞栓症による乳児死亡の症例報告を検察側主任専門家証人による報告書に引用した。カジ氏は、レトビー氏がこの方法で殺害した罪で有罪判決を受けた乳児の一人の事例を検証し、「私はその診断に非常に懐疑的だ」と述べた。さらに、「私はルーシー・レトビー氏の事件を綿密に追跡調査しており、彼女はNHSシステムの劣悪さの犠牲者になったと考えている」と述べた。[ 76 ]

リー陪審団は、検察側が空気塞栓症が原因だと主張した事件について、別の原因を指摘した。彼らは、空気塞栓症の証拠はないと主張した。[ 202 ]

肝臓損傷

検察側は、O子の検死解剖で確認された肝臓損傷は、故意の傷害によってのみ説明できると主張した。これは、当初の病理医が自然原因で損傷が説明できるとしていた見解とは矛盾していた。その後、周産期病理学の権威ある上級専門家が本件を再検討し、自然原因による同様の肝臓損傷を以前にも目にしたことがあると述べた。彼女は検察側の専門家の見解を「ナイーブ」と呼び、当初の病理医の見解に同意した。発表された研究では、新生児において自然発生した同様の症例が数百件報告されている。[ 193 ]レトビー氏の弁護団に所属する2人の新生児科医による共同報告書は、O子の肝臓は医師が針を間違った場所に刺したことで誤って穿刺されたと主張している。[ 207 ]検察側の病理医とBBCのインタビューを受けた独立専門家は、どちらもO子の肝臓に針刺しの証拠はないと主張しているが、BBCの専門家は、損傷が故意の傷害によって引き起こされた可能性は「低い」とも主張している。[ 208 ]

リー陪審団は、医師の針が肝臓を貫通した可能性があると主張したが、肝損傷は当初、外傷性出産によって引き起こされた可能性が「非常に高い」と主張した。彼らは、検察側の鈍的外傷仮説を「信じ難い」とした。[ 202 ] [ 209 ] [ 210 ] レトビーの最初の弁護団に雇われたものの、証人として召喚されなかった新生児科医のマイク・ホールは、陪審団の外傷性出産仮説に異議を唱えているものの、故意に傷を負わせた証拠はないと主張している。[ 208 ]

呼吸チューブの外れ

レトビーは、K子の呼吸チューブを抜去することで殺害しようとした罪で有罪判決を受けた。専門家は、目撃者がおらず、偶発的な抜去は「極めて一般的」であるにもかかわらず、なぜこのような結論に至るのか疑問視している。[ 211 ]リー陪審団は、チューブが抜去されたという証拠はなく、むしろチューブが乳児に対して小さすぎたことが病状の悪化の原因であると主張した。[ 202 ]

病院のコンサルタントは裁判で、レトビー氏がK子の容態が悪化した際に警報を発しなかったと証言した。裁判後、このコンサルタントが2017年5月に送ったメールが発見され、そこには事件発生時にレトビー氏がK子を助けるために彼に電話をかけたと書かれていた。[ 212 ]

統計的証拠の質

複数の統計学者が検察側のデータ使用を批判している。検察側は、テキサス・シューターの誤謬と検察側の誤謬の犠牲になったと非難されている。[ 4 ] [ 213 ]陪審員に示されたシフト表は、表面上はレトビーがすべての疑わしい出来事の現場に唯一いたとしているが、事件を含める基準が不明瞭で偏っている可能性があり、誤解を招く恐れがあるという理由で批判されている。批評家は、例えば、死亡やその他の事件がいくつか除外されていると指摘している。[ 76 ]また、看護以外のスタッフも除外されており、各看護師がその期間中にどのくらいの頻度で働いていたかなどの状況は提供されていない。[ 214 ] NHS全体のデータを使用し、そのユニットでの死亡クラスターは統計的に異常ではないと主張する人もいる。[ 215 ]死亡率の急上昇については、別の説明が提示されている。[ 216 ] [ 217 ]

捜査中、チェシャー警察は医療統計の専門家であるジェーン・ハットンに連絡を取り、コンサルタント契約を締結した。しかし、検察庁は警察に対しこの捜査を中止するよう指示し、ハットンが予定していた分析は実施されなかった。裁判終結後、彼女はデータに関する証拠は「説得力に欠ける」と主張し、検察側の主張を声高に批判する専門家の一人となっている。[ 213 ]

王立統計協会は会員の懸念を議論するため、2024年9月に会合を開き、検察側の証拠の一部を厳しく批判し、患者を殺害した罪で有罪判決を受けた他の看護師の冤罪事件で使用された証拠と比較した。[ 214 ]

スタッフとインフラの問題

2024年5月、『ニューヨーカー』誌は、スタッフライターのレイチェル・アヴィヴによる特集記事を掲載し、レトビーの有罪判決に疑問を呈した。アヴィヴは、職員が「過重労働」で、病棟に専門の新生児科医が1人しかいないなど、深刻な人員不足と衛生問題を指摘した。検死審問では、2014年に医師が呼吸チューブを誤って挿入したために乳児が死亡したことが判明していた。弁護側が裁判で主張したように、病棟の排水システムに問題があり、パイプが頻繁に詰まり、シンクに下水が逆流することもあった。[ 4 ]

アヴィヴ氏はまた、英国王立小児科学会（RCPCH）が実施した、新生児病棟における死亡率の上昇に関する過去の調査と、病院の対応についても言及した。2016年9月、RCPCHはカウンテス・オブ・チェスター病院の職員に聞き取り調査を行った。その後の報告書では、医療スタッフと看護スタッフの数が不十分であると結論づけている。2015年の死亡率の上昇は新生児病棟に限ったことではないと指摘した。RCPCHはレトビー氏を「熱意があり、有能で、献身的」と評し、同病棟の職員は彼女が臨床業務から外されたことに「非常に動揺」していたと述べている。報告書は、レトビー氏を疑った医師たちについて、「他に証拠がない主観的な見解」を持っていたと述べている。報告書に対する公式回答の中で、病院は「人員配置、能力、リーダーシップ、チームワーク、そして文化」に問題があることを認めた。[ 4 ]

レトビーの再審開始を控えて報道規制が敷かれたため、英国の読者はオンライン版の記事を閲覧できなくなった。[ 218 ] [ 219 ]この決定は保守党議員デイビッド・デイヴィス氏によって議会で疑問視された。[ 220 ] [ 221 ]

2024年8月、リークされた報告書によると、レトビーが殺人罪で有罪判決を受けた乳児が死亡した時期に、この病棟で危険な細菌のアウトブレイクが発生していたことが明らかになった。このアウトブレイクは裁判では言及されていなかった。この報告書について、医療微生物学の教授であるデイビッド・リバモアは、この病棟で観察された死亡者数の急増は、殺人よりもアウトブレイクの方が説明しやすいと主張した。[ 222 ]

ドアスワイプデータの誤表示

最初の裁判では、ドアのスワイプデータはレトビーが事件現場にいたことを証明するために使われた。[ 83 ] 2024年8月、検察庁は、この裁判中に新生児室のドアの一つのスワイプデータが誤ってラベル付けされ、入退室が逆になっていたことを確認した。他のドアのデータが正しくラベル付けされていたかどうかは確認していない。[ 223 ]チェシャー警察は偽造データの使用を検討し、9人の乳児に関連する証拠に使用されたが、レトビーが最初の裁判で傷害罪で有罪判決を受けなかったK子の事件でのみ中心的な役割を果たしたと結論付けた。[ 213 ]

ユニットには入退室を記録しない別のドアがあり、ドアのスワイプデータでは出入りの全てを記録できなかった。[ 213 ] [ 83 ]

手書きメモの解釈

裁判中、検察側はレトビーの自宅で発見された手書きのメモを自白に相当するものとして提出した。[ 93 ]法医学心理学の講師であり専門家でもあるフェイ・スケルトン氏は、メモには彼女の罪を否定する文言も含まれていると指摘している。彼女はチャンネル5に対し、「極度の精神的苦痛に苦しんでいる人物の発言として、それらは十分に妥当性がある。…私はメモを自白や罪の自白とは見ていない」と述べた。[ 91 ]

2024年9月、ガーディアン紙は、これらのメモはカウンセラーの助言に基づき、治療の一環として書かれたものだと報じた。法医学心理療法協会の会長リチャード・キュレン氏は、「落書きや日記をつけることは、自分の思考をコントロールする方法の一つです。いかなる種類の告白とも関係がないと思います」と述べたと報じられている。[ 92 ] [ c ]

自白証拠の著名な専門家であるギスリ・グズヨンソンは、メモが自白として解釈されるべきではないと主張する報告書を執筆し、メモが書かれた当時、レトビーの精神状態は彼女に対する告発によって影響を受けていたことを強調した。[ 224 ]

証人への批判

多くの医療専門家が、検察側証人である専門家証人デウィ・エヴァンスの真実性に疑問を呈した。NHSの新生児専門医コンサルタントであるスビレナ・ディミトロヴァ氏と法医学専門家のロジャー・ノーウィッチ氏は、エヴァンス氏の証言について英国医師会（GEMC）に正式な苦情を申し立てた。ディミトロヴァ氏はガーディアン紙に対し、「法廷で提示された理論は説得力がなく、検察側は医学的な不正確さに満ちていた。私はその場にいなかったため、レトビー氏が無実だとは言えないが、有罪の証拠は見当たらない」と述べた。エヴァンス氏は、自身が偏見を持っていたという指摘を否定し、弁護側は専門家証人を召喚してエヴァンス氏の意見に異議を唱えることもできたが、そうしなかったと述べた。裁判では、他の検察側専門家証人もエヴァンス氏の意見を概ね支持した。[ 133 ]

ニューヨーカーの記事は、エヴァンス氏が以前の事件の専門家証人として書いた報告書が控訴裁判所の判事によって「価値がない」と評され、「偏向的で党派的」で「エヴァンス博士の専門的能力を超えた」意見が含まれていると指摘している。[ 4 ]

疑いに対する反応と対応

デヴィ・エヴァンスは、レトビーの有罪判決の安全性を疑うネット上の支持者から攻撃を受けたと述べている。[ 225 ] [ 226 ]この件についてBBCのインタビューで、エヴァンスは、1980年代と1990年代に虐待が暴露された医師が、その支持者から受けた脅迫に似ていると述べた。[ 225 ]エヴァンスは、殺人犯が「立派な家柄の若い白人のイギリス人看護師」で「人目につく場所に隠れていた」という事実を人々が受け入れるのは難しいと主張し、「ハロルド・シップマンの事件でも、ジミー・サヴィルの事件でも、彼らが罪を逃れるためには、普通に見えることが重要だった」と付け加えた。[ 225 ]

乳児の遺族側の弁護士は、有罪判決に対する疑念を「陰謀であり、その中には被害者の遺族にとって極めて不快で悲痛なものもある」と表現した。遺族側の弁護士は、サールウォール調査のライブストリーミング配信を要求し、「こうした疑念はしばしば根拠が不足しており、最終的には影の中で大きくなる。この調査に光が当たるほど、憶測や陰謀の余地は少なくなる」と主張した。しかし、調査委員会はライブストリーミング配信の必要性を認めず、申請を却下した。[ 227 ]

法廷への立ち入りが許されたわずか4人の記者のうちの1人であるBBC特別特派員ジュディス・モーリッツは、サンデー・タイムズ紙に対し、有罪判決をめぐる議論は、陪審員が公判中に目にした重要な側面を見落としていると語った。モーリッツは、レトビー被告の行動と乳児の死に対する感情の欠如に心を痛めたものの、自分自身のこと、職を失ったこと、そして既婚の医師とのやり取りについて語る際には「涙ぐんでいた」と述べた。レトビー被告は法廷で乳児の死について語る際に涙を流し、警察に死因を説明した際にも同様の涙を流していたことが法廷で確認された。[ 228 ] [ 229 ] [ 230 ]モーリッツはまた、レトビー被告が自らの発言に矛盾を生じさせ、検察官を「出し抜こう」としたとも述べた。[ 231 ]初公判の法廷傍聴者の中には、レトビー被告は「冷淡で無関心」で、事件の記憶がないと主張し、それが被告の有罪を印象づけたと述べた者もいた。[ 205 ]

専門家委員会の調査

2022年から2023年にかけて行われたレトビーの裁判で、検察側の専門家証人であるデウィ・エバンスは、カナダの新生児科医であるシュー・リー[ 203 ]が1989年に執筆した論文[ 232 ]を参照し、空気塞栓症が乳児殺害のメカニズムであると診断した。カナダ新生児財団の会長であるリーは、レトビーの裁判では専門家証人として召喚されず、カナダに住んでいたため、判決が出るまで自分の研究が使用されたことを知らなかった。事件について知ったリーは、自分の研究が誤用されたのではないかと懸念した[ 233 ] 。レトビーが2024年に上訴許可を申請して却下された後、リーは6カ国から14人の医療専門家からなる委員会を招集し、レトビーの裁判のすべての事例を再検討した。彼らはレトビーの弁護士から医療記録と関連する目撃証言を提供されたが、報酬は受け取らず、たとえレトビーに有利でなくても調査結果を公開することを約束した。[ 234 ]

2025年2月3日、リーはレトビーの弁護士マーク・マクドナルド、国会議員デイビッド・デイビス、新生児科医で元英国王立小児科・小児保健学会会長ニーナ・モディとともに記者会見に出席した。[ 235 ] [ 209 ]リーは、委員会は「殺人は発見されなかった」と報告し、「すべてのケースにおいて、死亡または負傷は自然死または不適切な医療によるものであった」と述べた。[ 236 ]同時に、レトビーの弁護団は、冤罪の可能性を扱う刑事事件再審委員会に事件の再審を申し立てた。[ 235 ]

参照

脚注

  1. ^虚脱とは、乳児が重度の心肺停止状態に陥り、間欠的陽圧換気による蘇生が必要となる生命を脅かす状態を指します。 [ 23 ]
  2. ^「安全性」（有罪判決の）は、米国の「誠実性」に相当する英国の法律用語です。
  3. ^問題のメモの写真は、こちらの記事に掲載されています：ローレンス、フェリシティ（2024年7月9日）「ルーシー・レットビー：殺人犯か偶然か？なぜ一部の専門家は証拠に疑問を呈するのか」ガーディアン紙。2025年6月20日閲覧。

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