境界性パーソナリティ障害の管理

境界性パーソナリティ障害の治療の中心はさまざまな形の心理療法であり、薬物療法はほとんど効果がないことが分かっています。

心理療法

従来、人格障害の心理療法については懐疑的な見方がありましたが、近年、境界性パーソナリティ障害 (BPD) 向けの特定のタイプの心理療法がいくつか開発されました。BPD 患者の治療における心理療法の役割については、包括的な心理療法介入と包括的でない心理療法介入の両方が有益な効果をもたらす可能性があることを示す証拠が増えています。 [ 1 ]支持療法だけでも、BPD 患者の自尊心を高め、既存の強みを活かせる可能性があります。[ 2 ]特定の心理療法では、数ヶ月、または人格障害で特に一般的であるように、数年にわたるセッションが必要になる場合があります。心理療法は、個人またはグループで実施されることが多いです。グループ療法は、BPD 患者の対人スキルと自己認識の学習と実践に役立ちますが、[ 3 ]脱落率が問題となる場合があります。[ 4 ]

弁証法的行動療法

ワシントン大学の心理学教授マーシャ・リネハンは、BPDに対する実証的に裏付けられた最初の標準的な治療法である弁証法的行動療法（DBT）を開発したことで知られています。1993年にリネハンがDBTの治療マニュアルを出版して以来、DBTは精神保健専門家の間で劇的に普及しました。DBTはもともと、BPDの基準を満たす患者、特に自殺傾向の高い患者に対する介入として開発されました。[ 5 ]

DBTの原理は、行動科学（認知行動療法を含む）、弁証法哲学、そして禅の修行に基づいています。この治療法は、受容と変化のバランス（つまり弁証法）を重視し、患者が単に生き延びるだけでなく、生きる価値のある人生を築けるよう支援することを最終的な目標としています。治療は4段階で行われ、自傷行為やその他の生命を脅かす問題への対処が優先されます。第2段階では、患者はこれまで避けてきたつらい感情を経験するよう促されます。第3段階では、キャリアや夫婦関係の問題といった生活上の問題に対処します。そして第4段階では、クライアントが充実感を抱き、空虚感や倦怠感を軽減できるよう支援することに焦点を当てます。

DBT には 4 つの治療法が含まれます。

  • 最初のモードは、単一のセラピストとクライアントの間の伝統的な個別療法です。
  • 2つ目の治療法はスキルトレーニングです。DBTの中核となる要素は、マインドフルネス、対人効果性（自己主張や社会的スキルなど）、苦痛や危機への適応的対処、感情的反応の特定と調整など、新しい行動スキルの習得です。[ 6 ]
  • 3つ目の治療法はスキルの一般化であり、これはクライアントがDBTで学んだスキルを実際の状況に統合できるよう支援することに重点を置いています。[ 7 ]これは通常、通常の治療時間外に電話によるコーチングを伴います。電話は通常、クライアントが経験している状況に特定のスキルを適用できるよう支援することに焦点を当てた短いやり取りです。
  • 4つ目の治療法は、セラピストを支援するために設計されたコンサルテーションチームの活用です。これらのチームには、セラピストのバーンアウトを軽減すること、セラピストにセラピーを提供すること、クライアントへの共感を高めること、クライアントの抱える問題に対する継続的なコンサルテーションを提供することなど、いくつかの重要な機能があります。

DBTによるあらゆる治療アプローチの目標は、感情の不調に関連する非効率的な行動傾向を軽減することです。DBTは、人格機能に関する生物社会理論に基づいており、その中核的な問題は、激しい感情を経験する際に患者の認知、行動、感情調節システムが崩壊することにあると捉えられています。BPDの病因は、感情の不調に対する生物学的素因と、それを阻害する社会環境との関連性にあると考えられています。[ 8 ]

DBTは、BPDを境界性パーソナリティ障害患者が無効化として経験する社会環境における感情調節の生物学的障害と見なす、人格機能の生物社会理論に基づいています。[ 9 ]

DBTと他の認知行動療法を比較した複数のランダム化比較試験では、境界性パーソナリティ障害（BPD）患者の治療におけるDBTの有用性が示唆されています。特に、DBTは境界性パーソナリティ障害（BPD）患者における自傷行為、自殺行動、衝動性、自己評価による怒り、そして危機支援サービスの利用を有意に減少させることが示されています。これらの減少は、セラピストの経験、治療費の負担能力、セラピストの性別、個人療法に費やした時間数といった他の治療要因を考慮に入れても認められています。[ 10 ] [ 11 ]あるメタアナリシスでは、DBTは中等度の有効性を示しました。しかし、研究対象となった治療法（CBTを含む）のいずれも「経験的に裏付けられた治療基準を満たしていませんでした」。[ 12 ] BPDの治療全体におけるDBTの有効性については、まだ明確ではありません。BPDの治療に最も効果的なDBTの具体的な要素を特定するための今後の研究が必要です。さらに、BPDの男性患者およびマイノリティ患者におけるDBTの有効性を検討した研究はほとんどありません。 DBTの使用に関する看護師のトレーニングは、治療に対する悲観主義をより楽観的な理解と見通しに置き換えることが分かっています。[ 13 ]

スキーマ療法

スキーマ療法（スキーマ焦点化療法とも呼ばれる）は、認知行動療法やスキルベースの技法に加え、対象関係論やゲシュタルトアプローチに基づく統合的なアプローチです。感情、人格、そしてスキーマ（世界を分類し、反応するための基本的な方法）のより深い側面に直接焦点を当てます。また、セラピストとの関係（「限定的な再養育」のプロセスを含む）、セラピー以外の日常生活、そして幼少期のトラウマ体験にも焦点を当てます。ジェフリー・ヤングによって開発され、1990年代に確立されました。最近の限られた研究では、転移焦点化心理療法よりも有意に効果的であることが示唆されており、境界性パーソナリティ障害の患者の半数が4年後に完全回復を達成し、3分の2が臨床的に有意な改善を示したと評価されています。[ 14 ] [ 15 ]もう一つの非常に小規模な試験でも有効性が示唆されています。[ 16 ]

認知行動療法

認知行動療法（CBT）は、精神疾患に対する最も広く用いられ、確立された心理療法ですが、BPDにおいては、治療関係の構築や治療の遵守の難しさなどから、それほど効果的ではないようです。DBTやスキーマ焦点化療法といったアプローチは、限られた回数のセッションで特定の不適応な思考、知覚、行動パターンを標的とする従来のCBTを拡張・補完する試みとして発展しました。最近の研究では、1年間で平均16回のセッションを実施した後、通常の治療に加えてCBTを行うことで、いくつかの持続的な効果が認められました。[ 17 ]

精神分析

DSM-IVにおいて、この用語は二つの方向性を持つようになりました。一つは精神医学的、もう一つは行動学的であり、精神分析的精神病理学に含まれるものです。この区分により、診断は、根絶されるべき症状、あるいは精神分析医の特定の患者タイプを帯びることになります。[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]

精神力動的心理療法全般

精神力動的心理療法（PP）は、精神分析から派生した様々なタイプの心理療法です。精神力動的心理療法の期間は、10～25セッション（短期精神力動的心理療法）から200セッション以上まで様々です。これらの方法の主な重点は大きく異なります。同様の治療原則は、現代精神分析理論を基盤として、主に1つまたは複数の標的問題に焦点を当てています。メタ分析の結果は、精神力動的心理療法が人格障害の治療に大きな効果をもたらすことを示しています。この結果は、精神力動的心理療法が人格障害に長期的な変化をもたらすことを示唆しています。[ 21 ]

転移焦点化心理療法

転移焦点化精神療法（TFP）は、1960年代に始まった精神分析療法の一種で、 BPDとその根底にある構造（境界性人格障害組織）に関するオットー・カーンバーグの考えに根ざしている。伝統的な精神分析の場合と異なり、TFPではセラピストが非常に積極的な役割を果たす。セッションでは、セラピストは患者とセラピストの関係に働きかける。主な焦点は、患者とセラピストの関係に関する感情と、セラピストによる精神力動的技法（解釈など）の使用にある。[ 22 ]セラピストはこの関係のさまざまな側面を探求し、明らかにしようと努め、根底にある対象関係の二者関係が明らかになる。TFPに関する限られた研究では、特定の根底にあるプロセスに作用することでBPDの症状の一部を軽減する可能性があることが示唆されている。[ 23 ]また、弁証法的行動療法や支持療法と比較して、TFPでは内省機能（他者の考え方を現実的に考える能力）が向上し、より安定した愛着スタイルが得られるとも言われている。[ 24 ]さらに、TFPは自殺行動の改善においてDBTと同等の効果があることが示されており、怒りを軽減し、言語的または直接的な暴力行為を減らす点ではDBTよりも効果的であることが示されています。[ 25 ]限られた研究では、TFPはスキーマ焦点化療法よりも効果が低いようですが、無治療よりは効果があるようです。[ 14 ]

認知分析療法

認知分析療法は認知療法と精神分析的アプローチを組み合わせたもので、BPD患者への使用に適応されてきたが、結果はまちまちである。[ 26 ]

メンタライゼーションに基づく治療

ピーター・フォナジーとアントニー・ベイトマンによって開発されたメンタライゼーションに基づく治療は、BPD患者は幼少期の親子関係の問題によって愛着障害を抱えているという仮説に基づいています。 [ 27 ]フォナジーとベイトマンは、幼少期における親のミラーリングと同調が不十分であることが、メンタライゼーション（「精神状態を行動とは別のものとして捉えながらも、潜在的に行動を引き起こす能力」）の欠陥につながると仮説を立てています。[ 28 ]言い換えれば、他者の思考、意図、動機、そして自身の思考、感情、行動のつながりを直感的に理解する能力です。メンタライゼーションの失敗は、BPD患者の衝動制御、気分の不安定さ、親密な関係を維持することの困難さといった問題の根底にあると考えられています。メンタライゼーションに基づく治療は、精神力動学的知見に基づいた[ 29 ]マルチモーダル治療プログラムを通じて、患者の自己制御能力を向上させることを目的としています。このマルチモーダル治療プログラムは、治療共同体、部分入院、または外来において、集団心理療法と個人心理療法を組み込んでいます。 [ 30 ]ランダム化比較試験において、BPD患者群は18ヶ月間の集中的な部分入院MBTを受け、その後18ヶ月間の集団心理療法を受け、5年間追跡調査されました。治療群は、自殺未遂の回数、入院期間の短縮、薬物使用の減少など、様々な指標において有意な改善を示しました。[ 31 ]

夫婦または家族療法

夫婦療法は、夫婦関係の安定と、BPDの症状を悪化させる可能性のある夫婦間の葛藤やストレスの軽減に役立ちます。家族療法や家族心理教育は、BPDに関する家族への教育、家族間のコミュニケーションと問題解決の改善、そして愛する人の病気への対処における家族のサポートに役立ちます。

家族介入を計画する際には、過度な関与とネグレクトという2つの家族関与のパターンが臨床医の助けとなります。過度な関与の家族に育った境界性パーソナリティ障害の患者は、否認や親への怒りといった形で、依存の問題に積極的に苦しんでいることが多いのです。[ 32 ]

境界性パーソナリティ障害を持つ家族に対する心理教育やスキルトレーニングのアプローチの利用への関心が高まっている。[ 3 ]

薬

英国国立医療技術評価機構（NICE）は2009年に境界性パーソナリティ障害の治療に薬物を使用しないよう勧告し、併存疾患に対してのみ薬物使用を検討するよう推奨している。[ 33 ] 2006年のコクランレビューでも同じ結論に達したが、2010年の更新版では、一部の薬理学的介入（第二世代抗精神病薬、気分安定剤、オメガ3脂肪酸の食事性サプリメント）が有益な効果をもたらす可能性があることが判明した。[ 34 ] しかし、著者らは、BPDの全体的な重症度はどの薬物によっても有意には影響されないこと、またレビューによって得られたエビデンスは単一研究による効果推定に基づいていることを警告した。慢性的な空虚感、同一性障害、見捨てられ感といったBPDの中核症状については、有望な結果は得られなかった。

抗うつ薬

選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）系抗うつ薬は、ランダム化比較試験において、BPD患者の一部において、怒りや敵意といった不安や抑うつの随伴症状を改善することが示されています。 [ 35 ]「Listening to Prozac」によると、BPDに伴う気分障害の治療には、うつ病単独の治療よりも高用量のSSRIが必要です。また、効果が現れるまでにうつ病の場合3～6週間かかるのに対し、SSRIは約3ヶ月かかります。

抗精神病薬

新しい非定型抗精神病薬は、定型抗精神病薬よりも副作用プロファイルが改善されていると主張されています。抗精神病薬は、思考の歪みや誤った認識の治療にも使用されることがあります。[ 36 ] 2つのランダム化比較試験、4つの非対照オープンラベル研究、8つの症例報告を対象としたメタアナリシスでは、オランザピン、クロザピン、クエチアピン、リスペリドンなど、いくつかの非定型抗精神病薬が、精神病様症状、衝動性症状、自殺傾向のあるBPD患者に効果がある可能性があることが示唆されました。[ 37 ]しかし、抗精神病薬には多くの副作用があり、特に遅発性ジスキネジア（TD）が有名です。[ 38 ]非定型抗精神病薬は、しばしばかなりの体重増加を引き起こし、それに伴う健康上の合併症を引き起こすことで知られています。[ 39 ]

気分安定剤

気分安定薬は抗てんかん薬であり、過度で危険な気分変動のある患者のてんかん治療と気分変動の軽減の両方に用いられる。抗てんかん薬の目的は多くの場合、脳の特定の領域を平衡状態に戻し、爆発や発作を抑制することである。リチウムやラモトリギンなどの気分安定薬（主に双極性障害の治療に用いられる）は、うつ状態や不安定な時期、また気分の急激な変化を助けるためにいくらか有用である可能性がある。[ 40 ] [ 41 ] Lieb (2010)による無作為化対照試験では、気分安定薬バルプロ酸セミナトリウムが対人関係の葛藤やうつ病の有意な減少を示したことがわかった。また、トピラマートが対人関係の問題やうつ病の有意な減少を示したこともわかった。ラモトリギンは衝動性や怒りに関連した行動の有意な減少を示した。カルバマゼピンはBPD患者に対する有意な効果を示さなかった。[ 42 ]気分安定薬はBPD患者の併存疾患の治療によく用いられます。現在のところ、BPD全体に有意な効果をもたらす薬剤は存在しません。[ 43 ]

サービスと回復

BPD患者は精神保健サービスを頻繁に利用することがある。ある調査によると、この診断を受けた人は精神科入院患者の約20%を占めていた。[ 44 ] BPD患者の大多数は数年間にわたり継続的に外来治療を受け続けるが、入院などのより制限が厳しく費用のかかる治療を受ける患者の数は時間とともに減少する。[ 45 ]サービスの経験は様々である。[ 46 ]自殺リスクの評価は精神保健サービスにとって課題となる可能性があり（患者自身も自傷行為の致死性を過小評価する傾向がある）、一般的に自殺リスクは一般人口よりもはるかに慢性的に高く、危機的状況において複数回の自殺未遂歴がある。[ 47 ]

ケア提供者とBPDと診断された患者との関係において、特に困難な点が観察されています。精神科スタッフの大多数は、BPD患者との関わりは中程度から極めて困難であり、他の患者グループよりも困難であると報告しています。[ 48 ]一方、BPDと診断された人々は、「BPD」という言葉が有益な診断というよりはむしろ軽蔑的なレッテルのように感じられること、自己破壊的な行動が誤って操作的であると認識されていること、そしてケアへのアクセスが限られていることを報告しています。[ 49 ]市民とスタッフの態度を改善するための取り組みが行われています。[ 50 ] [ 51 ]

薬物療法と心理療法を組み合わせる

実際には、心理療法と薬物療法は組み合わせて行われることが多いが、臨床実践に関するデータは限られている。[ 52 ]有効性研究では、一般的な精神科サービス、支持カウンセリング、薬物療法、心理療法などを含む「通常の治療」（TAU）に介入を追加した場合の有効性を評価することが多い。

軸1障害を併存する患者を除外した小規模な研究では、弁証法的行動療法を受け抗精神病薬オランザピンを服用している外来患者は、DBTを受けプラセボを服用している患者と比較して、BPDに関連するいくつかの指標で有意に改善が見られたと報告されています[ 53 ] 。ただし、体重増加とコレステロール値の上昇も見られました。別の小規模な研究では、DBTを受けた後にフルオキセチン（プロザック）を服用した患者には有意な改善が見られなかったのに対し、DBTを受けた後にプラセボを服用した患者には有意な改善が見られました[ 54 ] 。

治療の難しさ

BPDの治療には、入院治療など、特有の課題が伴う場合があります。[ 55 ]心理療法において、クライアントは拒絶や見捨てられ感に異常に敏感であり、それを察知すると、自傷行為や治療からの離脱など、否定的な反応を示すことがあります。さらに、臨床医は自己防衛のため、あるいは診断に伴うスティグマのために、BPD患者と感情的に距離を置くことがあります。その結果、自己成就的予言やスティグマ化の悪循環に陥り、患者とセラピストの両方が加害者となる可能性があります。[ 56 ]

DBTを含む一部の心理療法は、対人感受性の問題や治療関係の維持に関する問題を克服するために開発されました。薬物療法の遵守もまた、副作用などにより問題となっており、薬物療法の臨床試験では50%から88%の脱落率があります。[ 57 ]併存疾患、特に物質使用障害は、寛解達成の試みを困難にする可能性があります。[ 58 ]

その他の戦略

心理療法と薬物療法は、BPDに関連するメンタルヘルスサービスと心理社会的ニーズの全体的文脈の一部を形成しています。両者ともエビデンスベースが限られており、個人によってはこれらを放棄したり、（十分な）恩恵を受けなかったりする可能性があります。この分野における治療の方向性を決める上で、診断による分類の有用性は限定的であり、「境界性」行動が部分的に適応的なものであることを理解し、人々を最も効果的に支援するには、過去および現在の人間関係を参照する必要があるという議論があります。[ 59 ]

代替医療技術（代替医療の分野の一覧を参照）、チームスポーツを含む運動と体力づくり、創造芸術を含む作業療法技術、特に雇用を通じて日々の生活に構造とルーティンを持たせること（有能感（自己効力感など）、社会的役割を持つこと、他者から評価されること、自尊心を高めることなど）など、他の多くの戦略が用いられる可能性がある。[ 60 ]

グループベースの心理サービスは、クライアントが社会参加し、個人活動とグループ活動の両方に参加することを奨励します。これらはデイケアセンターで行われる場合もあります。特にヨーロッパでは、治療共同体がその一例です。利用は減少していますが、重度の人格障害の治療に特化したものが多くあります。[ 61 ]

精神疾患のある人々が心理社会的障害を軽減し、有意義な活動に参加し、スティグマや社会的排除を回避することを目的とした精神科リハビリテーションサービスは、BPDを持つ人々にとって有益である可能性があります。また、BPDを持つ人々によって運営され、BPDを持つ人々のために運営されている相互支援グループや共同カウンセリンググループも数多く存在します。サービス、あるいは個々の目標は、個人の歩みと可能性を支援し、重視する回復モデルに基づくものが増えています。 [ 62 ]

データによると、BPDの診断はDSMが示唆するよりも時間の経過とともに変化します。BPDと診断された人のかなりの割合（基準によって異なりますが、例えば約3分の1）は、1年か2年以内に寛解に達します。 [ 63 ]縦断的研究では、BPDと診断されてから6年後には、ベースラインの26％と比較して、56％が良好な心理社会的機能を示したことがわかりました。職業上の達成は他のパーソナリティ障害を持つ人と比較しても限られていましたが、症状が寛解した人は、配偶者/パートナーと少なくとも一方の親と良好な関係、良好な仕事/学校の成績、持続的な仕事/学校の履歴、良好な全般的機能、良好な心理社会的機能を持つ可能性が有意に高かったです。[ 64 ]

参照

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