パンナム航空799便

パンナム航空799便
事故機に類似したパンナムのボーイング707
事故
日付1968年12月26日 （1968年12月26日）
まとめ離陸直後に墜落
サイト
地図
航空機
航空機の種類ボーイング707-321C
航空機名クリッパーレーサー
オペレーターパンアメリカン航空
IATA フライト番号PA799
ICAOフライト番号PAA799
コールサインクリッパー799
登録N799PA
フライトの出発地ロサンゼルス国際空港、ロサンゼルス、カリフォルニア州、アメリカ合衆国
1回目の途中降機アンカレッジ国際空港、アンカレッジ、アラスカ州、アメリカ合衆国
最後の立ち寄り場所ダナン空軍基地、ダナン、南ベトナム
行き先カムラン空港、カンホア県、南ベトナム
居住者3
乗客0
クルー3
死亡者数3
生存者0

パンアメリカン航空799便墜落事故は、ロサンゼルス国際空港から南ベトナムのカムラン空港へ向かっていた国際貨物便で、 1968年12月26日、アラスカ州アンカレッジ近郊で墜落しました。事故機はパンアメリカン航空が運航するボーイング707-321C型機でした。この墜落事故で乗組員3名全員が死亡しました。

航空機と乗組員

ボーイング707-321C（製造番号（C/N）18824、製造シリアル番号（MSN）397）は、1964年12月17日にワシントン州レントンのボーイング工場からロールアウトされ、2週間後にパンアメリカン航空に売却され、クリッパー・レーサーと命名されました。主翼下に搭載された4基のターボファンエンジンは、プラット・アンド・ホイットニーJT3D-3B型で、推力はそれぞれ18,000ポンドでした。

機長は47歳のアーサー・モーエンで、ボーイング707での3,969時間を含む合計15,207時間の操縦経験があり、1949年から同航空会社に勤務していた。副操縦士は38歳のヨハネス・D・マルケシュタインで、ボーイング707での2,813時間を含む合計9,813時間の操縦経験があり、1957年から同航空会社に勤務していた。航空機関士は31歳のジェームズ・R・スケレンジャーで、ボーイング707での138時間の航空機関士経験を含む合計3,032時間の操縦経験があった。

機長と副操縦士は以前にアンカレッジから2回一緒に飛行したことがあったが、乗組員3人が一緒に飛行したことはなかった。[ 1 ]：22

事故

この飛行機は、カリフォルニア州サンフランシスコから南ベトナムのカムラン湾まで定期郵便を配達し、途中アラスカ州アンカレッジ、東京、南ベトナムのダナンに立ち寄った。アラスカ州アンカレッジでは、給油と乗務員交代のため暫定着陸した。午後10時54分[注 1 ]に、 799便はサンフランシスコからアンカレッジに向けて離陸し、当初は問題なく飛行が行われた。しかし、アンカレッジ空港が悪天候により閉鎖されていたため、モーエン機長は予定通り近くのエルメンドルフ空軍基地に着陸しなければならなかった。乗務員は第4エンジンの逆推力装置に問題があることに気付いた。[ 1 ]：2

799便はエルメンドルフの出発が2時間遅れました。最終的に午前5時55分、モーエン機長はエンジンを始動させ、午前6時2分に滑走路へのタキシングが許可されました。管制局は滑走路5への進入を許可しましたが、乗務員は有効滑走路長が長い23番滑走路を希望しました。乗務員は施設の知識不足から「フォロー・ミー」トラックを勧められましたが、タクシーのチェックリストに気を取られていました。モーエン機長は着氷防止のためにフラップを上げた後、再び下げていなかったため、副操縦士のマルケシュタインは「よし、忘れないようにしよう」と発言しました。「フォロー・ミー」トラックの誘導のおかげで799便が滑走路端に到着すると、2機の空軍機が先に離陸し、その後、午前6時15分に799便は離陸許可を得ました。

離陸は副操縦士のマルケスタインが担当し、4基すべてのエンジンを起動しました。機体が離陸直後、コックピットのスティックシェーカーが振動し始めました。これは、パイロットに失速の兆候を知らせる安全装置です。その後、機体は右に傾き、右翼が地面に接触しました。離陸から59.2秒後、機体は滑走路23のすぐ外側に墜落しました。地面への衝撃で爆発し、爆発と火災に巻き込まれました。乗組員3名全員が衝突時に死亡しました。

調査

国家運輸安全委員会（NTSB）は、墜落の原因として、(a) チェックリストの不備、(b) 707の離陸警報ハードウェアの不備、(c) ボーイング社のサービス速報の不適切な実施、(d) 急ぎのフライトスケジュールによるストレスの可能性が高いという結論に達した。直接的な機械的な原因は、フラップを格納した状態での離陸であり、姿勢制御および高度の喪失につながった。NTSBは、フラップを下げる項目がタクシーチェックリストにのみ記載されており、離陸前チェックリスト（タクシーチェックリストの後に来る）には含まれていなかったことを発見した。これは、安全な離陸を確実にするためにフラップを下げる必要があることを操縦士に思い出させるためであった。コックピットボイスレコーダー（CVR）は、副操縦士のマーケスタインがタクシーチェックリストの最初の読み上げ中にフラップを下げたが、その後、機長が、最初はマーケスタインに知らせずに、パンナムの寒冷地運航手順に従って、着氷を防ぐためフラップを格納したことを示していた。マルケスタイン氏は、タクシーチェックリストの2回目の読み上げ中に初めてモーエン機のフラップが格納されていることに気付いたが、その項目は離陸前チェックリストになかったため、どちらの士官もフラップを再度確認することを覚えていなかった。 707 のフラップが離陸のために展開 (下げ) されていない場合はいつでも、乗務員が推力を加えたときに、離陸警報システムが警告音 (ホーン) を鳴らすはずですが、799 便ではこれは起こりませんでした。これは、寒冷気象条件 (799 便の場合のように非常に冷たい空気がより大きな揚力を生み出すため、推力の必要性が少なくなる) で正しく作動するように警告システムのスロットル作動点を推力レバー前進 42 度から 25 度に下げることを推奨するボーイングの 1967 年 1 月 31 日のサービス速報 2384 をパンアメリカン航空が実施しなかったためです。パンアメリカン航空の運用エンジニアリング グループは、ボーイングのサービス速報はパンアメリカン航空には適用できないと (誤って) 決定しましたが、理由は文書化されていませんでした。

NTSBは、安全飛行に不可欠な項目が離陸前に完了するようにチェックリストを改訂し、ボーイング・サービス・ブリテンNo.2384をFAAの耐空性指令によって直ちに義務化することを勧告した。FAAは（遅ればせながら）5か月後の1969年5月28日に、要求された耐空性指令を発行した。[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]

結果

799便は、チェックリストの設計と実施の不備が直接の原因となった一連の航空機損失の一つでした。残念ながら、1969年の墜落報告書でNTSB（国家運輸安全委員会）が「航空会社のコックピットチェックリストを見直し、各リストが離陸直前に乗務員に安全飛行に不可欠なすべての項目が達成されたことを確実に思い出させる手段となるようにする」という勧告が実施されるまでに18年を要しました。1987年8月16日、同様の理由でノースウエスト航空255便が墜落した後、 [ 5 ] NTSBは連邦航空局（FAA）に対し、人間のパフォーマンスに関する研究グループを招集し、「…チェックリストを使用する乗務員のパフォーマンスを向上させるチェックリストの種類や提示方法があるかどうか」を検討するよう勧告し、FAAが商業運航者向けのチェックリストの表記基準を推奨するよう勧告しました。[ 6 ] [ 7 ] やがて、これらの勧告はチェックリストの設計と実施に大きな変化をもたらし、コックピット管理にヒューマンファクター研究と乗務員資源管理が組み込まれるようになりました。[ 8 ]

参照

注記

  1. ^すべての時間はアラスカタイムゾーンで表されます。

参考文献

  1. ^ a b「航空機事故報告書 パンアメリカン航空 ボーイング707-321C、N799PA エルメンドルフ空軍基地 アンカレッジ、アラスカ州 12月26日 1968年」（PDF）国家運輸安全委員会1969年11月19日2019年7月10日閲覧。
  2. ^ブライアン・パワーウォーターズ著『Safety Last: The Dangers of Commercial Aviation; an Indictment by an Airlines Pilot』（pp. 209-212） Authors Choice Press、2001年、ISBN 0595186939。
  3. ^ 「FAA耐空性確認記録番号69-WE-8-AD、Arndt. 39-776」（PDF）連邦官報。 2019年7月6日閲覧。
  4. ^ 「耐空性指令：ボーイング707、720、727型機」連邦航空局。2019年7月6日閲覧。
  5. ^ 「航空機事故報告書、ノースウエスト航空、マクドネル・ダグラス DC-9-82、N312RC、デトロイト・メトロポリタン・ウェイン・カウンティ空港、ミシガン州ロミュラス、1987年8月16日」（PDF）。国家運輸安全委員会（ NTSB）。1988年5月10日。NTSB/AAR-88/05。2019年7月11日閲覧。
  6. ^ 「安全勧告A-88-068」。国家運輸安全委員会。2019年7月5日閲覧。
  7. ^ 「安全勧告A-88-072」。国家運輸安全委員会。2019年7月5日閲覧。
  8. ^ 「コックピットチェックリスト：概念、設計、および使用」（PDF） . Human Factors, Vol. 35, issue 2. 2019年7月6日閲覧。
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