敗血症性ショック

敗血症性ショック
敗血症は、集中治療室における重症患者の最も一般的な死因の一つです。ガブリエル・メツによる油絵。
専門感染症、集中治療医学、救急医学
敗血症性ショック患者における右手の紫斑を伴う血小板減少症

敗血症性ショックは、生命を脅かす臓器機能不全につながる感染に対する異常な免疫反応と定義される敗血症が、危険な低血圧や細胞および代謝機能不全の異常を引き起こしたときに発生する、潜在的に致命的な医学的状態です。 [ 1 ]敗血症および敗血症性ショックに関する第 3 次国際コンセンサス定義 (Sepsis-3) では、敗血症性ショックを、特に重篤な循環器系、細胞系、代謝系の異常が敗血症単独よりも高い死亡リスクと関連する敗血症のサブセットとして定義しています。[ 2 ]敗血症性ショックの患者は、救急科および集中治療室で治療されます。[ 1 ]

原因

敗血症性ショックは、感染症または複数の感染原因に対する全身反応の結果です。[ 3 ]敗血症は常に敗血症性ショックに先行するため、敗血症の原因は敗血症性ショックの原因でもあります。

敗血症の症例の 80 % 以上は、呼吸器、泌尿生殖器、皮膚および軟部組織、および胃腸の感染症が原因です。[ 4 ]興味深いことに、肺炎が敗血症の最も一般的な原因です。[ 5 ]ペースメーカーや膝関節置換術などの留置デバイスも敗血症につながる可能性があります。髄膜炎、脳炎、および心内膜炎などの重篤な感染症も敗血症の原因となります。留置デバイスと重篤な感染症を合わせても、敗血症症例の 1 % を占めます。[ 6 ]敗血症症例の大部分は細菌によるものです。[ 6 ]約 62 % はグラム陰性細菌によるものであり、47 % はグラム陽性細菌によるものです。[ 6 ]少数の患者は、真菌、寄生虫、またはウイルス感染によって敗血症を起こすことがあります。[ 1 ]敗血症は複数の感染症が同時に起こることで引き起こされる可能性もあります。[ 7 ]

病態生理学

敗血症性ショックの病態生理は完全には解明されていないが、重症敗血症の発症において、感染に対する免疫反応と凝固反応が重要な役割を果たしていることが知られている。敗血症性ショックにおいては、炎症誘発反応と抗炎症反応の両方が関与している。 [ 8 ]敗血症性ショックは、代謝亢進効果をもたらす広範囲の炎症反応を伴う。これは、細胞呼吸、タンパク質異化、代償性呼吸反応を伴う代謝性アシドーシスの増加として現れる。[ 9 ]

グラム陽性菌とグラム陰性菌の両方が敗血症性ショックの最も一般的な原因です。[ 10 ]病原体によって産生される毒素は免疫反応を引き起こします。グラム陰性菌の場合、これらは細菌膜リポ多糖類（LPS）であるエンドトキシンです。 [ 10 ] [ 11 ]

大規模な炎症反応で放出されるサイトカインは、大規模な血管拡張、毛細血管透過性の増加、全身血管抵抗の低下、低血圧を引き起こします。[ 3 ] [ 12 ]最後に、血圧の低下を補おうとして、収縮期機能障害（心臓が収縮する能力の低下）と拡張機能障害（適切な血液量に対応するために心臓が伸展する能力の低下）の両方を伴う心筋機能障害が発生します。[ 13 ]

グラム陽性

グラム陽性細菌では、これらは外毒素またはエンテロトキシンであり、細菌の種によって異なる場合があります。[ 14 ]これらは3つのタイプに分けられます。[ 14 ]タイプ I の細胞表面活性毒素は、細胞に侵入せずに細胞を破壊し、スーパー抗原や耐熱性エンテロトキシンが含まれます。[ 14 ]タイプ II の膜損傷毒素は、細胞膜を破壊して侵入し、溶血素やホスホリパーゼが含まれます。[ 14 ]タイプ III の細胞内毒素またはA/B 毒素は、細胞の内部機能を妨害し、化膿レンサ球菌や黄色ブドウ球菌によって分泌される毒素が含まれます。[ 14 ] [ 15 ]

グラム陰性

グラム陰性菌による敗血症では、遊離 LPS が循環LPS 結合タンパク質に付​​着し、その複合体が単球、マクロファージ、好中球上のCD14受容体に結合します。[ 16 ] CD14 が結合すると (10 pg/mL のような微量でも)、関連する「Toll 様受容体」タンパク質 4 ( TLR-4 ) を介した細胞内シグナル伝達が引き起こされます。[ 16 ]このシグナル伝達の結果、核因子 κB ( NF-κB ) が活性化され、炎症誘発反応を引き起こすいくつかの遺伝子の転写が起こります。[ 17 ]これは、単核細胞の大幅な活性化とエフェクターサイトカインの合成の結果です。[ 18 ]また、単核細胞の大幅な活性化とIL-1、IL-6、TNF-αなどの強力なエフェクターサイトカインの産生も引き起こします。[ 16 ] [ 17 ] TLRを介した活性化は、自然免疫系を刺激して侵入した微生物を効率的に排除するのに役立ちますが、それらが産生するサイトカインは内皮細胞にも作用します。[ 16 ]そこで、組織因子経路阻害剤やトロンボモジュリンなどの抗凝固因子の合成を減少させるなど、さまざまな効果があります。[ 19 ]サイトカインの効果は、内皮細胞に対するTLR-4の関与によって増幅される可能性があります。[ 16 ] [ 19 ]

炎症に対する反応として、IL-4、IL-10拮抗薬、IL-1受容体、コルチゾールなどの抗炎症物質の産生による代償反応が起こります。[ 20 ]これは代償性抗炎症反応症候群（CARS）と呼ばれています。[ 21 ] 炎症反応と抗炎症反応の両方が敗血症の経過に関与しており、MARS（混合拮抗薬反応症候群）と表現されます。[ 20 ]これらのプロセスの目的は、炎症を適切なレベルに保つことです。CARSは免疫系の抑制につながることが多く、患者は二次感染に対して脆弱になります。[ 8 ]かつては、敗血症患者ではSIRSまたはCARSが優勢になる可能性があると考えられており、2波プロセスでSIRSに続いてCARSが続くと提唱されていました。現在では、全身性炎症反応と代償性抗炎症反応は同時に起こると考えられています。[ 21 ]

LPSレベルが高いと敗血症性ショック症候群が併発し、同じサイトカインと二次メディエーターが高レベルになると、全身血管拡張（低血圧）、心筋収縮力の低下、広範囲の内皮障害、全身白血球接着を引き起こす活性化、肺のびまん性肺胞毛細血管障害、および凝固系の活性化が起こり、最終的に播種性血管内凝固（DIC）に至る。[ 20 ]

広範囲の血管拡張、心筋ポンプ不全、DICの複合的な影響による低灌流は、肝臓、腎臓、中枢神経系など、様々な臓器系に影響を及ぼす多臓器不全を引き起こします。近年、サルモネラ菌の遊離毒素による治​​療によって、肝臓の超微細構造に重篤な損傷が生じることが報告されています。[ 22 ]

TLR4が異なるLPS種に反応する能力は臨床的に重要である。病原細菌は、 TLR4 / MD-2システムによる適切な認識を回避するために、生物活性の低いLPSを利用する可能性があり、宿主の免疫応答を弱め、細菌の播種リスクを高める。[ 20 ]一方、このようなLPSは感受性患者に敗血症性ショックを引き起こすことはなく、敗血症性合併症の管理が容易になると考えられる。[ 20 ]しかし、非常に類似したLPS種間のごくわずかな構造の違いが免疫応答の活性化にどのように影響するかを定義し理解することで、免疫応答の微調整のメカニズムや免疫調節プロセスに関する新たな知見が得られる可能性がある。[ 23 ]

診断

定義

敗血症は敗血症性ショックの誘発因子であるため、敗血症の診断基準は敗血症性ショックの診断に関連している。[ 24 ]

敗血症の診断には3つの異なるシステムがあります。[ 1 ]これらは、全身性炎症反応症候群（SIRS）の基準、完全なSequential Organ Failure Assessment（SOFA）、およびSOFAの簡易版（qSOFA）です。[ 25 ]敗血症について議論した専門家の最新の会合は「sepsis-3」と呼ばれ、敗血症の診断と管理に関する最新のガイドラインを示しました。[ 26 ]

SIRS

SIRS基準は最近、敗血症-3から除外されましたが、敗血症を特定するための最もよく使用される診断ツールです。[ 27 ] SIRS基準を満たす患者は、感染源の可能性がある、または感染源が文書化されており、さらに以下の基準の少なくとも2つ以上を満たしています。[ 11 ]

  • 頻呼吸（呼吸数の上昇）は、1分間に20回以上の呼吸と定義され、血液ガス検査ではPaCO232 mm Hg未満は過換気を意味します
  • 白血球数が著しく低い（< 4000個/mm 3）、または高い（> 12000個/mm 3）
  • 頻脈（心拍数の上昇）、敗血症では1分間に90回を超える心拍数と定義されます
  • 体温異常：発熱38.0℃（100.4℉）以上または低体温36.0℃（96.8℉）未満

感染の証拠としては、血液培養陽性、胸部X線での肺炎の兆候、その他の放射線学的または臨床検査による感染の証拠が挙げられます。[ 3 ]敗血症性ショックでは、腎不全、肝機能障害、精神状態の変化、血清乳酸値の上昇など、末端臓器機能障害の兆候が見られます。[ 12 ] SIRS基準の限界の1つは、自己免疫疾患、膵炎、最近の手術、血管炎など、多くの非感染性疾患でもSIRSが存在する可能性があることです。[ 28 ]

qSOFAとSOFA

qSOFAは敗血症の診断に用いられる別の基準であり、ICU以外の環境で臨床医が敗血症を特定するのに役立つ。[ 1 ]これに対応するSOFAはICUでのみ用いられる。[ 28 ]

SOFA基準には3つの基準があり、以下に列挙する。[ 28 ]

  • 呼吸数22回/分以上
  • 精神状態の変化
  • 収縮期血圧100mg以下

患者は上記の基準のうち2つ以上を満たす場合、SOFA基準を満たし、したがって敗血症であると診断されます。[ 12 ] qSOFAは、主に敗血症の経過後期に発症した患者を特定することが知られているため、通常は限定されています。[ 29 ]

SOFA基準は重症患者に用いられ、6つの臓器系における機能障害の重症度を評価する。[ 30 ] ICU入室時にスコアがベースラインとして計算される。その後、48時間ごとにスコアが計算される。[ 31 ]ベースラインはスコア0で、敗血症がないことを示す。[ 11 ]スコアが2点以上上昇すると敗血症とみなされ、死亡率が20%上昇する。[ 1 ]

敗血症性ショック

敗血症性ショックは分布性ショックのサブクラスであり、最小の血管における血流の異常な分布によって体組織への血液供給が不十分になり、虚血や臓器機能障害を引き起こす状態です。[ 32 ]敗血症性ショックは、感染の結果としての敗血症による分布性ショックを指します。 [ 32 ]

もともと、敗血症性ショックは低血圧の存在のみに基づいて患者に特定されていました。[ 33 ]しかし近年、低血圧は敗血症性ショックの後期の症状であることがわかっています。[ 34 ]具体的には、敗血症性ショックの場合は、低血圧のかなり前に組織への血流不足（組織低灌流）が起こることがわかっています。[ 35 ]そのため、乳酸測定は敗血症性ショックの診断に不可欠な部分になっています。[ 34 ]これは、乳酸が組織低灌流のマーカーであるためです。なぜなら、この代謝産物は、組織への十分な酸素供給がない場合に起こる代謝プロセスによってのみ生成されるためです。[ 36 ] sepsis-3によると、乳酸レベル18 mg/dL（または2 mmol/L）は敗血症性ショックの診断です。[ 28 ]敗血症性ショックのもう一つの診断基準は、平均動脈圧を65mmHgに維持するために必要な血管収縮薬療法である。[ 37 ]

兆候と症状

一般的な

敗血症および敗血症性ショックの徴候と症状は、誘因によって異なります。[ 12 ]しかし、一般的な徴候と症状には、発熱、悪寒、低体温、発汗、倦怠感などがあります。[ 12 ]発熱は敗血症の最も一般的な症状ですが、発熱がない場合もあります。[ 38 ]特に、免疫不全患者、高齢患者、慢性アルコール乱用患者では発熱がない場合があります。[ 1 ]さらに、低体温を呈する患者は死亡率が高いことにも注意が必要です。[ 38 ]

心臓

新たな雑音、頻脈、低血圧、そして皮膚の温かさと紅潮。[ 10 ]

消化器系

腹部の硬直、腹痛、嘔吐、下痢、嚥下困難、異常な膨満感[ 10 ] 。

敗血症性ショックの患者に生じた点状出血。
心内膜炎に関連する敗血症性ショックにおける破片出血の写真。

肺

咳、胸膜炎による胸痛、頻呼吸、息切れ、喉の痛み。[ 2 ]

神経学的

精神状態の変化、頭痛、鞍のような感覚、首の硬直、けいれんなど。[ 39 ]

筋骨格

関節痛、筋肉痛、浮腫、脱力感、捻髪音。[ 40 ]

泌尿生殖器

排尿困難、血尿、頻尿、肋骨脊柱角部圧痛、膿尿、膣出血、膣分泌物。[ 41 ]

皮膚科

点状出血、水疱性病変、紅斑、発疹、線状出血、打撲、化膿性病変。[ 42 ]

診断ツール

イメージング

敗血症の最も一般的な原因は肺炎であるため、胸部X線検査は通常、すべての敗血症症例に適応となります。[ 43 ]臨床状況に応じて、他の画像検査が指示されることもあります。心内膜炎が疑われる場合は、心エコー検査が適応となります。[ 44 ]膿胸や感染性胸水が疑われる場合は、胸部CTスキャンも使用できます。[ 45 ]膿瘍が疑われる場合は、体の他の部位のCTスキャンを使用できます。[ 46 ]

臨床検査

敗血症が疑われる場合、多くの臨床検査が適応となります。培養検査では、通常、臨床医は末梢血培養2セット、尿培養、便培養、喀痰培養、皮膚培養を指示します。[ 33 ]脳脊髄液培養、関節培養、胸膜培養などの特殊培養は、特定の臨床状況でのみ指示され、標準的な治療法ではありません。[ 33 ]敗血症の状況で指示されるその他の臨床検査には、血球分画を含む全血球算定、基礎代謝パネル、尿検査、凝固検査、肝酵素検査などがあります。[ 29 ]最後に、敗血症の状況では酸および塩基の異常がよく見られるため、動脈血と静脈血のサンプルが指示されます。[ 47 ]

敗血症バイオマーカー

敗血症と敗血症性ショックに使用される2つの主なバイオマーカーは乳酸とプロカルシトニンです。[ 1 ]

乳酸が使用されるのは、血流不良により組織への酸素供給が不十分になることで体内で乳酸が生成されるためです。[ 36 ]敗血症性ショックでは組織に十分な血流が供給されないため、乳酸を使用して患者が敗血症性ショックの状態にあるかどうかを検出できます。[ 36 ]前述のように、敗血症-3によると、乳酸値18 mg/dL（2 mmol/L）は敗血症性ショックの診断基準です。[ 28 ]乳酸値は、敗血症が最初に疑われたときに測定されます。[ 2 ]その時点で乳酸値が上昇している場合は、乳酸値が正常に戻るまで4～6時間ごとに乳酸測定を繰り返します。[ 33 ]

プロカルシトニンは、サイトカインや細菌性エンドトキシンによって産生される炎症のマーカーであるため、敗血症の指標として使用することができます。[ 48 ]プロカルシトニン値0.05 ng/mLは正常範囲とみなされ、プロカルシトニン値が0.25 ng/mL未満の患者は敗血症の可能性が低いとされています。[ 49 ]いくつかの研究では、敗血症の重症度とプロカルシトニン値の間には統計的に有意な関係があることが示されています。[ 49 ]現在、プロカルシトニン値の特定の診断カットオフ値は存在しませんが、いくつかの試験では、平均値が9.6 ng/mLの患者は通常ショックを伴わない敗血症であり、平均値が32.7 ng/mLの患者は通常敗血症性ショックであると指摘されています。[ 50 ]

処理

治療は主に以下のとおりです。

  1. 静脈内輸液の投与[ 51 ]
  2. 早期抗生物質投与[ 51 ]
  3. 早期目標指向療法[ 51 ]
  4. 迅速な発生源特定と制御
  5. 主要臓器機能不全のサポート

体液

敗血症性ショックにおける血圧低下は灌流不良の一因となるため、血管アクセスの確保と輸液蘇生は血液量を増加させるための初期治療となる。敗血症誘発性低灌流を呈する患者は、最初の3時間以内に少なくとも30 ml/kgの晶質液静注による蘇生処置を行うべきである[ 1 ] 。最初の30分以内に1リットルのボーラス投与を行うことは許容範囲とされている[ 3 ]。

輸液蘇生は、前負荷と心拍出量を高め、酸素供給を改善するため、敗血症性ショックの治療に役立ちます。[ 12 ]

初期輸液としては、生理食塩水や乳酸リンゲル液などの晶質液が推奨されていますが、ヒドロキシエチルスターチなどのコロイド液の使用では、利点や死亡率の低下は示されていません。[ 33 ]大量の輸液が投与される場合、アルブミンの投与にはある程度の効果があることが示されています。[ 29 ]

初期の体液蘇生後、患者の体液バランスを頻繁に再評価して、水分過剰または水分不足を避ける必要があります。[ 29 ]これは、心不全、急性肺損傷、または慢性腎疾患の患者では、体液量過多がこれらの患者にとって壊滅的な影響を与える可能性があるため、より重要です。[ 52 ]体液バランスは、動的血圧反応、尿量（1時間あたり0.5 mL以上）、乳酸クリアランス、下大静脈の超音波検査、受動的な下肢挙上、脈圧変動など、さまざまな方法で評価できます。[ 1 ]

敗血症管理の後期段階では、水分投与を制限する必要がある。[ 53 ] 72時間後には、理想的には患者の体液バランスはゼロであるべきである。[ 53 ]これは、1リットルの水分過剰摂取ごとに死亡リスクが増加することが示されているためである。[ 53 ]

抗生物質

一般的なアプローチ

複数の研究において、抗生物質療法の早期開始はより良い転帰と関連付けられています。[ 3 ]かつては、敗血症の初期認識から1時間後に抗生物質を投与することが推奨されていました。[ 1 ]しかし、その後のいくつかの研究では、1時間以内に抗生物質を投与された患者と1時間を超えて投与された患者の間に死亡率に差がないことがわかりました。[ 1 ]しかし、3時間を超えて抗生物質療法を受けた患者の死亡率は高いことが示されています。[ 1 ]

最初は、抗生物質療法は広範囲に及ぶべきであり、疑われる感染部位、臨床状況（市中感染か院内感染か）、最も可能性の高い病原体、地域の耐性パターンなどの要因の組み合わせに基づいて行われるべきである。[ 37 ]培養によって感染の原因となる病原体が決定的に明らかになれば、抗生物質の選択を絞り込んだり、必要に応じて変更したりすることができる。[ 29 ]この特定のアプローチは、治療費を削減し、薬物毒性を回避し、抗菌薬耐性のリスクを軽減する。[ 54 ]

抗生物質療法のデエスカレーションは議論の余地があり、文献ではコンセンサスが得られていない。[ 29 ]抗生物質療法のデエスカレーションを決定するために使用される要因には、治療に対する反応や治療中の臨床的進行をモニタリングするためのプロカルシトニンの減少などのバイオマーカーの使用が含まれる。[ 55 ]

通常、ほとんどの患者は7～10日間の抗生物質療法で効果的に治療できます。[ 29 ]しかし、心内膜炎や骨髄炎などの特定の感染症や、除去できない留置器具による感染症では、より長い期間の抗生物質療法が必要になる場合があります。[ 1 ]

敗血症を引き起こすさまざまな感染症に対する特定の抗生物質治療の選択肢

髄膜炎

髄膜炎関連敗血症の治療には、バンコマイシン、セフトリアキソン、アンピシリン、デキサメタゾン（神経合併症を軽減するための抗炎症薬として使用されるコルチコステロイド）を投与することができます。[ 56 ]患者がベータラクタムにアレルギーがある場合は、バンコマイシン、モキシフロキサシン、トリメトプリム/スルファメトキサゾール（TMP-SMX）を投与することができます。[ 56 ]ヘルペス脳炎が疑われる場合は、アシクロビルを投与することができます。[ 56 ]

肺感染症

薬剤耐性リスクのない市中肺炎には、フルオロキノロン、セフトリアキソンとアジスロマイシン、またはセフトリアキソンとドキシサイクリンを投与することができる。[ 57 ]薬剤耐性リスクのある市中肺炎または院内肺炎には、フルオロキノロン、ゾイズン、セフェピム、またはカルバペネムを投与することができる。[ 58 ]患者がベータラクタムアレルギーを有する場合は、アズトレオナムとフルオロキノロンを投与することができる。[ 57 ]膿胸の場合はバンコマイシンを追加する必要がある。[ 58 ]

皮膚および軟部組織感染症

ゾシンと併用したバンコマイシンまたはリネゾリド、カルバペネム、またはセフェピムとメトロニダゾールを投与することができる。[ 59 ]壊死性感染症が疑われる場合は、バンコマイシンとクリンダマイシンを併用したカルバペネムが推奨され、手術も検討されるべきである。[ 60 ]

腹腔内感染症

ゾイズン、カルバペネム、プリマキシン、フラジールを投与できます。患者がβラクタム系薬剤アレルギーを有する場合は、バンコマイシン、アズトレオナム、メトロニダゾールを併用投与できます。[ 61 ]腹腔内感染症の場合は、手術も検討する必要があります。[ 61 ]

感染症を伴う好中球減少症

セフェピム、ゾイジン、カルバペネム、またはセフタジジムを投与できる。患者がβラクタム系薬剤アレルギーを有する場合は、アズトレオナムとバンコマイシン、またはシプロフロキサシンとクリンダマイシンを併用投与できる。[ 62 ]患者が好中球減少症を呈し、敗血症性ショック、肺炎、静脈カテーテル感染、皮膚・軟部組織感染症、グラム陽性菌血症、または粘膜炎を呈している場合は、バンコマイシンを追加投与する必要がある。[ 62 ]

不明な感染症

バンコマイシンはレボフロキサシンと併用して投与することができる。[ 29 ]

血管収縮薬

敗血症性ショックに対する第一選択の血管収縮薬はノルエピネフリンである。[ 29 ]これは、初期輸液蘇生後も患者の平均血圧が 65 mmHg 以上に回復しない場合に適応となる。[ 29 ]血管収縮薬療法により敗血症性ショック患者の生存率が上昇することが示されている。[ 63 ]また、敗血症性ショック患者の死亡率は血管収縮薬を投与しないと 1 時間ごとに 5% 増加することも示されている。[ 63 ]ノルエピネフリンは 2～5 mcg/分から開始し、35～90 mcg/分まで増量することができる。[ 29 ]

ノルエピネフリンで平均血圧が65mmHg以上に回復しない場合は、第二選択薬としてバソプレシンを追加することができます。[ 29 ]バソプレシンは1分あたり0.03マイクログラムまで増量できます。それでも平均血圧が回復しない場合は、エピネフリンを1分あたり20～50マイクログラムで追加することができます。[ 29 ]

血管収縮薬は通常、中心静脈カテーテルを通して投与されます。[ 64 ]中心静脈カテーテルの留置が遅れた場合は、ノルエピネフリンを末梢静脈から投与することができます。[ 64 ]血管収縮薬は、末梢静脈から投与すると組織損傷やダメージを受ける懸念があるため、中心静脈カテーテルを通して投与されます。[ 65 ]しかし、近年、末梢静脈から血管収縮薬を投与することは短期使用では安全であり、実用的な利点があることが示されています。[ 65 ]

コルチコステロイド

敗血症性ショックで血管収縮薬を必要とする患者には、コルチコステロイドが推奨されます。[ 66 ]敗血症性ショックの患者に対するコルチコステロイドの最も一般的な投与法は、ヒドロコルチゾン200～300 mg/日を5～7日間投与することです。[ 66 ]これは持続注入として投与することも、分割投与することもできます。[ 66 ]

最近の研究では、コルチコステロイドが敗血症性ショックに伴う短期的な院内死亡率を低下させることができることが示されています。[ 66 ]コルチコステロイドは、ショックからの回復率を高め、7日目の臓器機能障害を軽減することが示されている。[ 66 ]

コルチコステロイドの副作用には神経筋の衰弱などがあるが、敗血症性ショック患者にとっては副作用のリスクよりも有益性の方が大きいことが、既存のエビデンスから示されている。[ 66 ]

他の

β遮断薬

新たな証拠によると、短時間作用型β遮断薬は敗血症性ショックの治療中に新たな頻脈の発症を減らすために使用でき、28日死亡率を低下させることが示されている。[ 67 ]しかし、β遮断薬は患者が血管収縮薬を服用する必要がある期間を延長させる可能性があることも示されている。[ 67 ]

血液浄化法

カラム血液灌流などの血液浄化法は、敗血症性ショックの治療法として提案されている。[ 29 ]しかし、これらの治療法を裏付ける現在のエビデンスは弱く、敗血症性ショックの患者に対する標準的な治療法ではない。[ 29 ]

メチレンブルー

メチレンブルーは、敗血症性ショックの最新のガイドラインでは現在の治療として記載されていないが、研究段階の適応外治療法である。[ 68 ]メチレンブルーが敗血症性ショックの死亡率を低下させる可能性があることを示唆するメタアナリシスが複数ある。[ 69 ] [ 70 ]メチレンブルーは、血管収縮薬の中止までの時間、ICU滞在期間、および機械的人工呼吸器の持続時間を短縮することも示されている。[ 69 ] [ 70 ]いくつかの研究では、メチレンブルーが難治性ショックまたはカテコラミン抵抗性ショックの場合に有効である可能性があることが示唆されている。[ 71 ]

疫学

敗血症は世界中で年間4900万人以上が発症し、敗血症関連の死亡者は年間1100万人に上ります。[ 3 ]敗血症性ショックはICU入院患者の約8～10％に発生します。[ 72 ]敗血症性ショックの死亡率は治療の進歩にもかかわらず40％です。[ 72 ]米国では病院での死亡者の約3分の1が敗血症によるもので、2017年の敗血症に関連する医療費は380億ドルを超えました。[ 12 ]

敗血症性ショックのリスクは60歳で増加し、70歳では敗血症で死亡するリスクが最も高くなります。[ 12 ]

敗血症による死亡率は、特に病院で必要な薬による迅速な治療が行われない場合、成人で約40％、小児で約25％です。[ 73 ] [ 74 ]特に敗血症性ショックの院内死亡率は、患者が救急外来に到着してから抗生物質が投与されない時間が1時間長くなるごとに1.8％増加することが示されています。[ 29 ]

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