自宅出産

自宅出産とは、病院や出産センターではなく、自宅で行われる出産のことです。助産師や、自宅出産の経験を持つ一般の人が立ち会うこともあります。近代医学が発明されるまで、自宅出産はほとんどの出産において標準的な出産方法でした。この用語は、出産が病院で行われるようになった19世紀半ばに造られました。[ 1 ]

自宅出産が母子双方にとって安全であるかどうかについては、複数の研究が行われてきました。標準的な出産方法、認可要件、緊急病院医療へのアクセスは地域によって異なるため、国境を越えた研究の比較は困難です。2014年に米国で行われた医学研究調査では、周産期死亡率が病院出産の3倍であることが判明しました。また、3年間（2007～2010年）にわたる1,300万件以上の出産を対象とした米国全土の研究では、自宅出産は病院出産に比べて死産の可能性が約10倍（第一子では14倍）、新生児発作や重篤な神経機能障害の可能性がほぼ4倍高いことがわかりました。一方で、自宅出産と病院出産の周産期死亡率に実際には大きな差がないことを示唆する研究もあり、合併症や介入の減少などの利点があると示唆する研究もあります。[ 2 ] [ 3 ]妊産婦死亡率と乳児死亡率の上昇は、出産中に合併症が起こった場合に母親に緊急処置をタイムリーに提供できないことと関連しており、また州や国によって助産師の免許や訓練基準が大きく異なることにも関係している。

語源

「自宅出産」という言葉の組み合わせは19世紀中頃に生まれ、産科病院での出産の増加と一致しました。[ 4 ] 20世紀が進むにつれて、世界中の女性が自宅を離れて診療所や病院で出産するようになったため、「自宅出産」という用語は、意図的か否かに関わらず、病院ではなく自宅で出産することを意味するようになりました。[ 5 ] [ 6 ]

歴史と哲学

人間が出産するという事実は普遍的ですが、出産の社会性は普遍的ではありません。どこで、誰と、どのように、いつ出産するかは、社会的、文化的に決定されます。[ 7 ]歴史的に、出産は社会的な出来事でした。人類のほとんどにおいて、出産の歴史は家庭出産の歴史と等価です。人類進化の初期において、出産は孤独な出来事から社会的な出来事へと変化したという仮説があります。[ 8 ]伝統的かつ歴史的に、他の女性が女性の出産を手伝っていました。1300年頃、英語では出産の手伝いを職業とする女性を指す特別な用語「助産師（midwife ）」が生まれました。これは文字通り「女性と共に」という意味です。しかし、助産師とは、出産において「女性と共に」いる女性の社会的役割、つまり女性の出産という身体的経験のための社会的取り決めを仲介する役割を表すものでした。[ 9 ]

田舎での出産

田舎での出産は、母親とその祖先の生まれた土地で出産する伝統的な出産慣習である。[ 10 ]これは文化的に適切な慣習であり、精神的伝統とも合致する。コミュニティ内で女性と子供たちが出産プロセスを継続することで、女性とその家族を支える。オーストラリア、カナダ、ニュージーランド、アメリカ合衆国などの先住民女性によって広く実践されている。[ 11 ]子供が田舎で生まれなければ、土地やコミュニティとのつながりを失ってしまうという信仰がある。[ 10 ]

田舎での出産は都市部だけでなく農村部でも起こり得る。[ 12 ]

アメリカでは

2004年から2009年にかけて、自宅出産の割合が増加しました。2009年以降、自宅出産の割合が最も増加したのはモンタナ州で、2.55%でした。オレゴン州とバーモント州は、自宅出産の割合がそれぞれ1.96%と1.91%と、ほぼ同率でした。アイダホ州、ペンシルベニア州、ユタ州、ワシントン州、ウィスコンシン州の他の5州でも、自宅出産の割合は1.50%以上増加しました。

テキサス州、ノースカロライナ州、コネチカット州、デラウェア州、コロンビア特別区、イリノイ州、マサチューセッツ州、ネブラスカ州、ニュージャージー州、ロードアイランド州、サウスダコタ州、ウェストバージニア州といった南東部の州では、いずれも自宅出産の割合が低く、わずか0.50パーセントでした。

2004年から2009年にかけて自宅出産の割合が増加して以来、州、地域、そして国を巻き込んだ広範囲にわたる変化が見られました。2つの地域では大幅な減少が見られましたが、31の州では自宅出産が急増しました。[ 13 ]

自宅出産州データ 2009 マップ

オーストラリアでは

オーストラリアのノーザンテリトリーでは、政府が推奨する規定に基づき、地方に居住する妊娠37週の女性は「田舎」を離れ、最寄りの都市まで飛行機で移動しなければなりません。成人の場合は、家族と同行せず単独で飛行機に乗ります。出産までは宿泊施設で待機し、出産後は赤ちゃんと共に「田舎」へ飛行機で戻ることになります。[ 14 ]

種類

自宅出産は、介助の有無、計画出産と計画外出産に分類されます。介助出産とは、出産を通して専門家（通常は助産師、まれに一般開業医）の介助を受ける出産を指します。介助を受けない、またはドゥーラ、配偶者、家族、友人、あるいは非専門家の助産師など、一般の人のみの介助を受ける出産は、フリーバースと呼ばれることもあります。「計画出産」とは、自宅で意図的に出産する出産のことです。「計画外出産」とは、必要に迫られて自宅で出産する出産のことですが、意図はしていません。計画外出産の理由としては、天候や道路の通行止め、出産の進行速度など、母親のコントロールが及ばない状況により、病院や出産センターまで行くことができないことなどが挙げられます。[ 15 ]

要因

多くの女性は、慣れ親しんだ環境で赤ちゃんを出産することが大切であるという理由で、自宅出産を選択します。[ 16 ]病院や出産センターの環境が嫌い、医療中心の出産体験が嫌い、乳児を院内媒介病原体にさらすことを心配している、または出産時に見知らぬ人がいることを嫌うなどの理由で自宅出産を選択する人もいます。また、より自然でストレスが少ないと感じるため自宅出産を好む人もいます。[ 17 ] : 8 Journal of Midwifery and Women's Healthに掲載された研究では、女性に自宅出産を選んだ理由を尋ねたところ、上位5つの理由は、安全性、病院での出産でよくある不必要な医療介入の回避、以前の病院での否定的な経験、より多くのコントロール、快適で慣れた環境でした。[ 16 ]ある研究では、女性は自宅での出産に伴う痛みを違った形で経験し、それほど否定的ではないことがわかりました。[ 18 ]

費用も要因の一つです。2021年の米国における自宅出産の平均推定費用は4,650ドルであるのに対し、経膣分娩の場合は13,562ドルでした。[ 19 ]発展途上国では、女性が医療費を負担できない、または医療サービスを受けられない場合があり、自宅出産が唯一の選択肢となる場合があり、女性は何らかの専門家の介助を受ける場合と受けない場合があります。[ 20 ]

高度な訓練を受けた助産師の助けがあっても、自宅で安全な出産ができない女性もいます。自宅出産ができない病状もあります。心臓病、腎臓病、糖尿病、妊娠中毒症、前置胎盤、胎盤早期剥離、妊娠20週以降の分娩前出血、活動性性器ヘルペスなどがその例です。帝王切開の経験がある場合、自宅出産ができない場合もありますが、必ずしもそうとは限りません。自宅出産を計画する前に、女性と医療提供者が個々の健康リスクについて話し合うことが重要です。[ 21 ]

近代医学の出現までは、自宅出産が事実上の出産方法でした。[ 22 ]多くの先進国では、20世紀を通じて自宅出産は急速に減少しました。アメリカ合衆国では、1900年頃から病院出産への大きな転換が見られ、当時は出産のほぼ100%が自宅出産でした。自宅出産率は1938年には50%にまで低下し、1955年には1%未満にまで低下しました。しかし、2004年から2009年の間に、アメリカ合衆国における自宅出産数は41%増加しました。[ 23 ]英国でも同様の傾向が見られましたが、その変化は緩やかで、1920 年代には出産の約 80% が自宅で行われていたのに対し、1991 年にはわずか 1% にまで減少しました。日本では、出産場所の変化はずっと後になって起こりましたが、はるかに速く、自宅出産は 1950 年には 95% でしたが、1975 年にはわずか 1.2%でした。 [ 24 ]自宅出産が産科制度の通常の一部となっているオランダなどの国では、2014 年の自宅出産率は 20% です。[ 25 ]同様の期間に、出産中の妊産婦死亡率は 1900 年から 1997 年の間に 6～9 人/1000 人から 0.077 人/1000 人に減少し、乳児死亡率は 1915 年から 1997 年の間に 1000 人/1000 人から 7.2 人/1000 人に減少しました。[ 26 ]

ある医師は、1920年代の労働者階級の家庭での出産について次のように語っています。

夫と妻、そして一、二人の子供が寝ていたベッドが見つかる。ベッドは何度も尿で濡れ、シーツは汚れ、患者の衣服は汚れていて、彼女は入浴もしていない。滅菌包帯の代わりに、古いぼろ布が数枚使われていたり、分泌物がナイトドレスに染み込んで何日も交換されていない。[ 27 ] : p156

この経験は、アドルフ・ウェーバーによる 1920 年代の病院での出産と対照的です。

母親は風通しの良い消毒済みの部屋に横たわっている。高い窓から光と日光が遮られることなく差し込み、電気で昼間のように明るくすることもできる。彼女はきれいに沐浴し、まばゆいばかりの白いリネンのシーツの上に着替えている…あらゆる合図に応えてくれる助手たちがいる…貧弱な光の中で、手近な助けを借りながら、農家の家で農家のベッドで会陰を修復しなければならない者だけが、この喜びを理解できるのだ。[ 27 ] : 157

自然な出産方法を支持する助産は、1970年代に米国で復活を遂げた。例えば、「正統派助産の母」と呼ばれることもあるイナ・メイ・ガスキン[ 28 ]は、1971年にテネシー州サマータウンにファーム助産センターを開設するのを支援し、同センターは現在も運営されている。米国では1990年代から2000年代初頭にかけて、「助産師を求める運動」が活発化し、国民が組織化して、助産を消費可能なサービスとして正式に合法化する法案の制定を求めた[ 29 ] 。しかし、1975年から2002年の間に助産師の立ち会いによる出産が急増した（1.0%未満から8.1%へ）ものの、そのほとんどは病院で行われた。米国における院外出産率は1989年以降、全出産数の1%で安定しており、2007年のデータによると、1989年以降の自宅出産の27.3%は独立型の出産センターで、65.4%は自宅で行われています。したがって、米国における自宅出産の実際の割合は、2007年までの20年間、0.65%と低い水準にとどまっていました。[ 30 ]

英国における自宅出産も、2000年以降、報道されるようになった。2007年までに自宅出産率を10％に引き上げようとする動きが、特にウェールズで顕著だった。2005年から2006年にかけて、ウェールズでは自宅出産率が16％上昇したが、2007年時点での自宅出産率はウェールズでさえ3％（全国平均の2倍）にとどまった。2001年の報告書では、英国の自宅出産率には大きなばらつきがあり、地域によっては約1％だが20％を超えるところもあると指摘されている。[ 31 ]オーストラリアでは、自宅出産は年々着実に減少し、2008年時点では0.3％で、ノーザンテリトリーのほぼ1％からクイーンズランドの0.1％まで幅がある。[ 32 ] : 20 2004年、ニュージーランドの自宅出産率は2.5％でオーストラリアのほぼ3倍であり、増加傾向にある。[ 33 ] : 64

オランダでは、他の先進国とは若干異なる傾向が見られます。1965年にはオランダの出生の3分の2が自宅で生まれていましたが、2013年にはその割合は約20%に減少しました[ 34 ]。それでも他の先進国よりも高い水準です。韓国では、自宅で生まれる乳児は1%未満です[ 35 ]。

安全性に関する研究

2019年には、資源が豊富な国における低リスク女性の計画的自宅出産における周産期死亡率および新生児死亡率をメタアナリシスで調査しました。このメタアナリシスの対象となった研究には、約50万件の計画的自宅出産が含まれていました。この研究では、周産期死亡率および新生児死亡率のリスクは、自宅出産と病院出産のどちらであれ差がないと結論付けられました。[ 36 ]

2014年にJournal of Medical Ethicsに掲載された、低リスクの女性の計画的自宅出産50万件を対象とした12件の先行研究の包括的なレビューによると、自宅出産の新生児死亡率は病院出産の3倍であることがわかりました。[ 26 ]この結果は、米国産科婦人科学会の結果と一致しています。[ 37 ]周産期死亡のリスクが高いため、同学会は、過期（妊娠42週以上）の女性、双子を妊娠している女性、または骨盤位の女性には自宅出産を試みないよう勧告しています。[ 38 ] Journal of Medical Ethicsのレビューではさらに、自宅出産では新生児のアプガースコアが不合格になる可能性が高く、低酸素症、アシドーシス、および窒息の診断が遅れると結論付けている研究がいくつかあることもわかりました。[ 26 ]

この結果は、英国全土の保険適用ガイドラインの作成に尽力する英国政府機関である国立医療技術評価機構（NICE）が2007年に実施した英国レビュー研究と矛盾している。NICEは、英国における在宅出産と病院出産の潜在的なリスクとベネフィットを比較した研究において、質の高いエビデンスが不足していることに懸念を表明している。報告書では、英国のどの出産環境においても分娩中の周産期死亡率は低いものの、予期せぬ産科合併症が発生した場合、母親を産科病棟に移送するまでの時間を要するため、在宅出産の方が死亡率が高くなると指摘されている。

不確かな証拠によると、最終的な出産場所にかかわらず、予約された自宅出産における分娩関連周産期死亡率（IPPM）は、産科病棟での出産と同等かそれ以上であることが示唆されている。IPPMが高い場合、それは分娩中に合併症が発生し、産科病棟への転院が必要となる女性群である可能性が高い。自宅出産中に母親または胎児に予期せぬ産科合併症が発生した場合、重篤な合併症の転帰は、同じ合併症が産科病棟で発生した場合よりも不良となる可能性が高い。[ 39 ]

2002年にワシントン州で行われた計画的自宅出産の研究では、自宅出産の方が病院出産よりも陣痛が短いことが分かりました。[ 40 ]北米では、2005年に行われた研究で、自宅出産を希望する女性の約12%が難産や痛みの緩和などの理由で病院に転院する必要があったことがわかりました。[ 41 ] 2004年から2010年にかけてのアメリカの自宅出産に関する2014年の調査では、陣痛が始まった後に計画的自宅出産から病院に転院した女性の割合は10.9%でした。[ 42 ]

医療倫理ジャーナルとNICEの報告書はどちらも、自宅で出産する女性の帝王切開率が低いことを指摘し、計画的に自宅出産した女性は病院で出産した女性と比較して出産体験に満足度が高いという過去の研究結果にも言及している。[ 43 ]

2009年、助産師の免許取得要件が厳しいオランダにおいて、 50万件の低リスクの計画的自宅出産および病院出産に関する研究が、英国産科婦人科学会誌に発表されました。この研究では、助産師が十分な訓練を受けており、病院への容易かつ迅速なアクセスが可能であれば、低リスクの女性では周産期死亡率の上昇は見られないと結論付けられました。さらに、この研究では、「計画的自宅出産をした低リスクの女性は、計画的病院出産をした女性よりも、二次医療への紹介やその後の産科的介入を受ける可能性が低い」というエビデンスがあると指摘されています。[ 44 ] :9 この研究は、一部のデータが欠落している可能性があることや、結果が他の集団を代表していない可能性があることなど、いくつかの理由で批判されています。[ 45 ]

2012年、オレゴン州は、州内の助産師の免許要件に関する法案審議の一環として、その年の州内におけるすべての出産に関する調査を実施した。その結果、分娩中の乳児死亡率は、計画的病院出産では1000件あたり0.6人、計画的在宅出産では1000件あたり4.8人であることがわかった。さらに、直接エントリー助産師が立ち会った計画的在宅出産の死亡率は1000件あたり5.6人だった。この調査では、オレゴン州の統計は、免許要件が異なるブリティッシュコロンビア州など他の地域では異なると指摘されている。[ 46 ]疾病管理予防センターによると、2009年の在宅出産率は全国平均0.72%に対して1.96%で、全米で2番目に高い州だった。[ 47 ] 2014年に実施された、2004年から2010年にかけて米国で自発的に報告された約17,000件の自宅出産に関する調査では、分娩中の乳児死亡率は1000人あたり1.30人、早期新生児死亡率と後期新生児死亡率はそれぞれ0.41人、0.35人であった。この調査では、先天異常による死亡や、陣痛開始前に母親が病院に搬送された出産は除外されている。[ 42 ]

2013年10月、この種の最大規模の研究が米国産科婦人科学会誌に掲載され、2007年から2010年にかけて米国で行われた1,300万件以上の出産データが含まれており、院内外で医師や助産師が行った出産が評価されている。研究によると、自宅で生まれた赤ちゃんは病院で生まれた赤ちゃんに比べて、5分後にアプガースコア0になる可能性が約10倍、新生児発作や重度の神経機能障害になる可能性がほぼ4倍高いことが分かった。研究結果によると、アプガースコア0のリスクは第一子ではさらに高く、病院出産の14倍に上る。この研究結果は、米国疾病対策センター（CDC）と国立健康統計センターの出生証明書ファイルを分析することで確認された。研究結果を踏まえ、コーネル大学ウェイル医科大学臨床産科・婦人科教授であり、本研究の筆頭著者であるアモス・グルネバウム博士は、在宅出産に伴うリスクの大きさは非常に深刻であるため、出産予定の両親はリスク要因を知る必要があると述べた。もう一人の著者であるフランク・チェルベナク博士は、本研究では在宅出産のリスクが過小評価されていると付け加えた。なぜなら、使用されたデータでは、分娩中に母親が病院に搬送された在宅出産も病院出産としてカウントされていたためである。[ 48 ] [ 49 ]

自宅出産と病院出産を比較すると、自宅出産は転帰不良と強く関連しています。自宅出産のリスクプロファイルが低いと報告されているにもかかわらず、自宅出産の不良転帰率が高いことが問題となっています。[...] 付き添いの有無に関わらず、自宅出産の環境に起因する転帰不良リスクの増加は、搬送によって解決することは事実上不可能であることを強調します。これは、胎児または妊婦のいずれかの容態が予期せず悪化し、一刻を争う状況において、自宅から病院への搬送時間を臨床的に満足できる時間まで短縮し、転帰を最適化することは現実的に不可能だからです。[ 49 ]

スウェーデンにおける産科病棟の導入を調査した2022年の研究では、産科病棟によって自宅出産と早期新生児死亡率が大幅に減少したほか、産科病棟で生まれた人の労働所得、失業、健康関連の障害、就学に長期的なプラスの効果があることが明らかになりました。[ 50 ]

研究デザイン

ランダム化比較試験は、研究結果を集団に適用する上で研究方法論の「ゴールドスタンダード」である。しかし、出生場所によっては、このような研究デザインは実行可能でも倫理的にも問題がある。したがって、現在存在する研究は、病院記録と助産師記録を選択して遡及的に実施されるコホート研究である。 [ 51 ]マッチドペア（研究参加者を背景特性に基づいてペアにする）による研究[ 52 ] 2011年2月、米国産科婦人科学会は、在宅出産に関する質の高い研究を困難にするいくつかの要因を特定した。これらの要因には、「ランダム化の欠如、確認に固有の問題を伴う出生証明書データへの依存、自発的なデータ提出または自己申告への依存の確認、計画出産と計画外出産の区別が限られていること、助産師のスキル、訓練、資格のばらつき、転院に関連する有害事象の説明と正確な帰属の不可能性」などが含まれる。したがって、質の高い研究では、有意義な結果を得るために、これらの問題を軽減するための措置を研究設計に講じる必要がある。[ 53 ]

先進国における自宅出産の安全性に関するデータは、自宅出産の基準が国によって異なるなどの問題により解釈が困難な場合が多く、周産期死亡率の定義が異なるため他の研究と比較することも困難です。[ 43 ]さらに、CDCによると、自宅出産と病院出産を比較することは、2つのグループのリスクプロファイルのみが異なるため困難です。自宅で出産することを選択した人は健康である可能性が高く、合併症のリスクが低いです。[ 54 ] [ 47 ]また、自宅出産の患者には、出産における医療の関与に対する母親の態度など、定量化できない違いもあります。[ 51 ]

科学的調査の方法

家庭出産に関する現代の科学的探究は、人類学、認識論、民俗学、歴史学、法学、医学、助産学、公衆衛生学、社会学、女性学の分野で行われている。家庭出産の研究は、女性や出産の本質に関する古今東西の偏見によって複雑化しており、それは女性、女性の身体、女性の行動について言及する際に使用される言語や概念に表れている。[ 55 ]受胎などの生理現象の研究報告は、女性や女性の身体についての根深い偏見のある文化的観念を伝えることが実証されている。[ 56 ] 20世紀および21世紀の家庭出産の研究者のほとんどは、出産そのものに対する考え方や認識、すなわち社会的視点と生物医学的視点という広い2つの視点からこの現象をとらえている。[ 57 ]

保険とライセンスの問題

先進国の女性は自宅、出産センター、または病院で出産することを選択できますが、健康保険や法律上の問題が利用可能な選択肢に影響します。

オーストラリア

2007年4月、西オーストラリア州政府は州全体で在宅出産の保険適用範囲を拡大した。[ 58 ] オーストラリアの他の州政府（ノーザンテリトリー、ニューサウスウェールズ、南オーストラリアなど）も独立した私的な在宅出産に対して政府の資金援助を行っている。

2009年度連邦予算では、より多くの助産師が個人開業医として働くこと、助産師がメディケア給付表に基づいて薬を処方すること、そして医療賠償責任保険の適用を受けることを可能にするため、メディケアに追加資金が充てられました。[ 59 ] しかし、この計画は病院での出産のみを対象としています。オーストラリアでは、メディケアとPBSの資金を自宅出産サービスにまで拡大する計画は現時点ではありません。

2012年7月以降、すべての医療従事者は賠償責任保険の証明書を提示する必要があります。[ 60 ]

2016年3月、ビクトリア州検視裁判所は、キャロライン・ラベルさんの死亡事件で助産師ゲイ・デマニュエルさんに不利な判決を下しました。[ 61 ]「ホワイト検視官はまた、自宅出産中の助産師による女性のケアに関する規制の見直し、そして政府と保健当局に対し、未登録の医療従事者が自宅出産に立ち会って金銭を受け取ることを禁止する法整備を検討するよう求めました。」[ 62 ]

カナダ

カナダでは、在宅出産サービスに対する公的医療保険の適用範囲は州によって異なり、在宅出産サービスを提供する医師や助産師の確保状況も異なります。現在、オンタリオ州、ブリティッシュコロンビア州、サスカチュワン州、マニトバ州、アルバータ州、ケベック州では在宅出産サービスが公的医療保険の対象となっています。[ 63 ] [ 64 ]

イギリス

英国では、自宅出産に関する法的問題はほとんどありません。女性は病院に行くことを強制されることはありません。[ 65 ]国民保健サービス（NHS）の各保健当局の支援内容はそれぞれ異なりますが、一般的にNHSが自宅出産をカバーします。保健担当政務次官であるキングズ・ヒースのハント卿は、「私の理解では、NHSには産科サービスを提供する法的義務がありますが、希望するすべての女性に自宅出産サービスを提供するという同様の法的義務はありません。しかしながら、女性が自宅出産を希望し、それが臨床的に適切である場合、NHSがその女性の自宅出産の選択を支援するために全力を尽くすことを期待しています。」と述べています。[ 66 ]

アメリカ合衆国

2006年、赤で示した州では直接入学助産師として働くことは違法だった。

27州では、直接入学助産師、または認定専門助産師（CPM）の免許発行または何らかの規制を行っています。 [ 67 ]残りの23州には免許に関する法律はなく、助産師は免許なしで医療行為を行った場合、逮捕される可能性があります。全50州において、訓練を受けた看護師である認定助産師（CNM）を雇用することは合法ですが、ほとんどのCNMは病院で働いています。[ 67 ]

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