埋伏智歯

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埋伏智歯
その他の名前埋伏第三大臼歯
埋伏第三大臼歯
親知らずを抜く前の下歯槽神経に隣接する埋伏智歯の3D CT
専門歯科、口腔外科
症状最後の歯の裏側の局所的な痛みと腫れ
合併症感染症、隣接歯の喪失、嚢胞
通常の発症10代後半、20代前半
種類完全嵌頓と部分嵌頓、嵌頓の方向
原因先天性
診断方法検査、X線
鑑別診断歯痛、顎関節痛のその他の原因
処理適切な歯科ケア、定期的なモニタリング、親知らずの抜歯
頻度人口の70～75%

埋伏智歯は、第3大臼歯（親知らず）が口の中に生えてくるのを妨げている状態です。 [ 1 ] これは他の歯などの物理的な障壁、または歯が垂直位置から外れて角度が付いていることによって引き起こされる可能性があります。[ 2 ]完全に萌出していない親知らずは通常は症状を引き起こしませんが、嚢胞や腫瘍を発症することがあります。部分的に萌出している親知らず、または萌出していないが深い歯周ポケットから口腔細菌にさらされている親知らずは、虫歯や歯冠周囲炎を発症する可能性があります。埋伏智歯の抜歯は、う蝕（歯の腐食）、歯周病、嚢胞などの特定の病状の将来的な予防のため、または現在これらの病状がある場合は推奨されます。親知らずの予防的抜歯は、外科手術がより容易で合併症の可能性も少ない不完全な歯根発育を利用するために、若い年齢（10代半ばから後半）で行うことが好ましいです。しかし、ここ数十年で埋伏智歯の予防的抜歯が疑問視されるようになり、一部の保健機関は埋伏智歯は現在問題がある場合のみ抜歯するよう求めるガイドラインを発表している。[ 3 ] [ 4 ]

埋伏智歯は、埋伏方向、隣接歯の咬合面に対する深さ、そして歯冠が歯肉組織または骨を貫通している量によって分類されます。埋伏智歯は、症状や疾患の有無によっても分類されます。親知らずのスクリーニングは、未発達の歯が埋伏する可能性がある思春期後期から開始されることが多いです。スクリーニングには通常、臨床検査に加えて、パノラマレントゲン写真などのX線検査が含まれます。

埋伏智歯による感染症は、初期には抗生物質、局所デブリードマン、または歯を覆っている歯肉の外科的除去で治療できます。しかし、時間の経過とともに、これらの治療のほとんどは効果がなく、患者は症状を再発するようになります。再発性歯冠周囲炎の最も一般的な治療は、親知らずの抜歯です。親知らずの抜歯に伴うリスクは、抜歯の難易度にほぼ比例します。下歯槽神経へのリスクが高い場合は、歯冠切除術と呼ばれる処置で、歯冠のみを（意図的に歯根を残して）除去することがあります。歯冠切除術の長期的なリスクは、歯の残存物から慢性感染が続く可能性があることです。親知らずの抜歯後の第2大臼歯の予後は良好ですが、25歳以上の人で抜歯が完了すると、術後の骨量減少の可能性が高まります。病気のない埋伏智歯の抜歯の必要性と時期については、治療をめぐって議論があります。早期抜歯を支持する人々は、時間の経過とともに抜歯のリスクが増大することと、親知らずの経過観察にかかる費用を指摘します。一方、親知らずの保存を支持する人々は、不必要な手術のリスクと費用を指摘します。

この症状はスウェーデン人口の最大72%が罹患しており、非常に一般的です。[ 5 ]親知らずは、プラトンやヒポクラテスの古代文献、チャールズ・ダーウィンの著作、そして初期の歯科治療マニュアルにも記載されています。19世紀後半から20世紀初頭にかけて、無菌技術、放射線学、そして麻酔が融合したことで、埋伏親知らずのより日常的な治療が可能になりました。

分類

すべての歯は、発育中、萌出中（口の中に生えている）、埋没歯（他の歯の妨害がないにもかかわらず萌出しない）、埋伏歯のいずれかに分類されます。埋伏歯とは、他の歯の妨害により萌出できない歯です。親知らずは口の中で最後に萌出する歯であるため、最も埋伏歯になりやすい歯です。親知らずは14歳から25歳の間に発育し、16歳までに歯根形成の50%が完了し、25歳までに全歯の95%が萌出しますが、25歳を過ぎても歯の動きが続くことがあります。[ 6 ]：140

埋伏智歯は、埋伏の方向と深さ、歯の萌出に利用可能なスペースの量、そして歯を覆う軟組織または骨（あるいはその両方）の量によって分類されます。この分類構造は、臨床医が埋伏、感染症、および親知らずの抜歯に伴う合併症のリスクを予測するのに役立ちます。[ 7 ]親知らずは、症状や疾患の有無によっても分類されます。[ 8 ]

埋伏智歯は、埋伏の方向（前方傾斜、または近心角が最も一般的）、埋伏の深さ、患者の年齢、既存の感染症や病理の存在（嚢胞、腫瘍、またはその他の疾患）などの他の要因によって説明されることが多い。[ 6 ]：143–144 これらの各要因は、埋伏歯を除去する際の難易度（および合併症の発生率）を予測するために使用され、埋伏の方向よりも年齢が最も信頼性の高い予測因子である[ 9 ] 。 [ 10 ]

後方に傾斜した埋伏智歯（遠心角埋伏）と歯冠裏の慢性感染（緑の矢印）
傾斜のない埋伏智歯（垂直埋伏）
前方に傾いた埋伏智歯（近角埋伏）
水平方向に埋伏した親知らず（水平埋伏）

米国の歯科大学でよく教えられている別の分類法は、ペル・グレゴリー分類として知られています。この分類法は、第三大臼歯（主に下顎第三大臼歯）の位置を分類するための水平成分と垂直成分を含んでおり、口腔内の既存の歯の高さに対する第三大臼歯の関係（垂直成分またはX成分）と、下顎枝の前縁に対する関係（水平成分またはY成分）によって分類されます。[ 11 ]

兆候と症状

右下親知らずの歯冠周囲炎（緑の矢印）

口腔と交通のない埋伏智歯では、その歯に関連する病理がなく、また、閉塞している歯の歯の吸収も起こしていない場合、症状が現れることはまれである。 [ 12 ]口腔と交通のない埋伏智歯が病理を発症する確率は約12％である。[ 12 ]しかし、埋伏智歯が口腔と交通している場合、食物や細菌が歯の周囲の空間に侵入し、局所的な痛み、歯を覆っている組織の腫れや出血などの症状を引き起こす。歯を覆っている組織は蓋と呼ばれ、この疾患は歯冠周囲炎と呼ばれ、歯冠周囲の炎症を意味する。[ 6 ] : 141 軽度の慢性歯周炎は、一般的に親知らずまたは第二大臼歯に発生し、口臭や歯肉からの出血などのあまり目立たない症状を引き起こす。歯は病気があっても無症状（痛みがない）のままであることもある。[ 8 ]

無症候性という用語は、症状がないことを意味します。無症候性という用語は、病気がない状態と同義ではありません。ほとんどの病気は、病気の初期段階では症状が現れません。痛みのない、あるいは無症候性の歯であっても、痛みの症状が現れるまでに何年も感染している可能性があります。[ 8 ]

原因

埋伏智歯

親知らずは、顎にすべての歯が生えそろうスペースが足りない場合に埋伏歯になります。親知らずは最後に生えてくるため、顎にそれ以上歯を収容するスペースが足りず、親知らずが顎の中で動かなくなってしまう、つまり埋伏歯になります。埋伏歯には遺伝的素因があります。遺伝は、顎や歯の大きさ、歯の萌出の可能性を決定づける上で、予測不可能ではあるものの重要な役割を果たしています。研究によると、埋伏歯や一般的な歯の重なりは、狩猟採集民から農耕民への移行時に人類に発生し、[ 13 ]産業革命とともに増加しました。また、調理済みの野菜ではなく生の野菜を食べた若い動物の顎が大きいこともわかっています。[ 14 ]これは、工業化された柔らかく加工された食事が埋伏親知らずの原因であることを示唆しています。

病態生理学

虫歯と嚢胞のある埋伏智歯（緑の矢印）が下歯槽神経（青）を変位させている

埋伏歯は骨や軟組織に完全に覆われており、口腔と交通がないため、臨床的に重要な感染症の発生率は低い。歯は萌出しないため、歯を取り囲む歯小胞は萌出時に退化せず、時間の経過とともに嚢胞やまれな腫瘍を生じる可能性がある。[ 6 ]：141 埋伏歯周囲の嚢胞やその他の腫瘍（ほぼ全て良性）の発生率は平均3%と推定されており、通常40歳未満の人に見られる。これは、腫瘍形成の可能性が加齢とともに低下することを示唆している。[ 6 ]：141

顕微鏡で見たバクテロイデス・フラギリス菌

20歳以上の部分埋伏歯の場合、最もよく見られる病理、そして親知らずを抜歯する最も一般的な理由は、埋伏歯周囲の歯肉炎、つまり歯肉組織の感染症である。感染症に関連する細菌には、ペプトストレプトコッカス、フソバクテリウム、バクテロイデスなどの細菌がある。次によく見られる病理は虫歯である。口の中に露出している親知らずのある人の15％は、親知らずが原因で親知らずまたは隣接する第二大臼歯に虫歯がある。第二大臼歯の裏側の虫歯の割合は1％から19％と報告されており、年齢の増加による大きなばらつきが見られる。[ 15 ]

症例の 5 パーセントでは、第 2 大臼歯と第 3 大臼歯の間の進行した歯周炎または歯肉の炎症が親知らずの抜歯を促す。 [ 6 ] : 141 [ 7 ]症状のない親知らずが残存している患者のうち、約 25 パーセントが歯肉感染症 (歯周病) を患っている。[ 16 ] : ch13 歯周ポケットが 5 mm を超える歯の喪失率は、5 mm で年間 1000 歯あたり 10 歯から、11 mm で年間 70 歯までとなる。[ 17 ] : 57 歯周病と第 3 大臼歯のう蝕のリスクは加齢とともに増加し、65 歳以上の成人のうち、う蝕や歯周病のない歯を維持しているのはごく少数 (2 パーセント未満) であり、う蝕や歯周病のない埋伏智歯を維持しているのは 13 パーセントである。[ 18 ]埋伏智歯を有する若年成人のかなりの割合で、歯周ポケット深さが時間の経過とともに4mm以上に増加し、インターロイキン-6、可溶性細胞内接着分子-1、C反応​​性タンパク質などの血清炎症マーカーの上昇と関連している。[ 19 ]

前歯の重なりは親知らずの萌出によって引き起こされるとは考えられていないが、多くの歯科医は親知らずの萌出を親知らずの抜歯の正当化の理由として挙げている。[ 6 ]：141 、[ 20 ]

診断

26歳の男性の埋伏智歯（緑の矢印）と、その隣の歯に虫歯（赤い矢印）があるパノラマレントゲン写真

埋伏の診断は、親知らずの角度や深さを判断できるほど十分に視認でき、かつ患者の年齢がそれ以上の萌出や直立の可能性が低い場合に臨床的に行うことができます。親知らずは萌出により25歳まで移動し続け、その後も歯周病の影響でさらに移動し続けます。[ 21 ]

臨床検査のみで歯の状態を評価できない場合は、パノラマX線写真またはコーンビームCTを用いて診断を行います。萌出していない親知らずが萌出する可能性をまだ秘めている場合、埋伏歯になる可能性を判断するためにいくつかの予測因子が用いられます。歯冠長と利用可能な空間量の比、および他の歯と比較した歯の角度は、最も一般的に用いられる2つの予測因子であり、空間比が最も正確です。成人初期に移動する能力があるにもかかわらず、利用可能な空間と歯冠長の比が1未満の場合、歯が埋伏歯になる可能性が予測できます。[ 6 ]：141

スクリーニング

埋伏した第2大臼歯（赤矢印）と発達中の親知らず（緑矢印）

親知らずのスクリーニング検査には標準的な基準はありません。親知らずの定期的な保存または抜歯を裏付けるエビデンスがないことから、16歳から25歳の間にパノラマX線検査による評価を3年ごとに実施することが推奨されています。親知らずに疾患が発生する可能性がある場合は、口腔外科医または親知らずの評価に訓練された他の臨床医と、手術のリスクと長期的な保存のリスクについて話し合うことが推奨されます。これらの推奨事項は、専門家の意見レベルのエビデンスに基づいています。[ 22 ]親知らずが異所性に生えている場合、第二大臼歯（「12歳臼歯」）が萌出しない可能性があるため、より若い年齢でのスクリーニングが必要になる場合があります。歯の大部分が口腔内で見える場合は、X線検査を省略できます。

処理

完全に萌出し、正常に機能している親知らずは特別な処置を必要とせず、他の歯と同様に治療します。無症状で病気のない親知らずの場合、時間の経過とともに病気を発症する可能性が高いものの、診察やX線検査では病気が見られない場合、治療の決定はより困難になります（下記の「治療に関する論争」を参照）。[ 5 ]

準備から回復までのプロセスを理解することで、不安を軽減し、スムーズな体験を確実にすることができます。[ 23 ]

局所治療

炎症と膿を伴う部分的に萌出した左下第三大臼歯の蓋（緑の矢印）（組織の下の緑の矢印の右側）

歯冠周囲炎は、部分的に埋伏した親知らずの蓋部の感染症です。局所洗浄、患部の消毒液による洗浄、そして重症の場合は抗生物質投与で治療できます。根治的治療は蓋部の切除ですが、この感染症の再発率は高いです。歯冠周囲炎は、患部が小さな組織領域であっても、頸部の解剖学的平面に近いため、生命を脅かす頸部感染症に進行する可能性があるため、注意が必要です。[ 17 ] : 440–441

親知らずの抜歯

親知らずの抜歯（抜歯）は、埋伏智歯の最も一般的な治療法です。米国では、年間1000万本の親知らずが抜歯されています。[ 24 ]埋伏の深さと歯の角度に応じて、手順は単純なものから外科手術的なものまで様々です。外科手術による抜歯は、口腔粘膜を切開し、歯に隣接する下顎骨または上顎骨を除去して歯を抜歯するか、場合によっては歯を切断して部分的に抜歯します。これは、局所麻酔、鎮静、または全身麻酔下で行うことができます。[ 6 ] 2020年現在、ある外科手術を他の手術よりも推奨するには十分な証拠がありません。[ 25 ]

下歯槽神経付近の症状があり感染した埋伏智歯のレントゲン写真
神経（緑の矢印）が埋伏智歯の根を貫通している。神経の周囲から歯を切断した。
骨格化した下歯槽神経（緑の矢印）が無傷の親知らずのソケット

回復、リスク、合併症

ほとんどの患者は痛みと腫れを経験しますが（術後1日目が最もひどい）、2～3日後には仕事に復帰できます。ドライソケット（術後の痛みを長引かせる創傷治癒障害）の影響を受けない限り、術後7日目には不快感の程度は約25%に軽減します。患者が完全に回復し、顎の動きが完全に回復するまでには4～6週間かかる場合があります。[ 26 ]

コクラン の調査によると、口腔外科医による親知らずの抜歯後、手術の直前または直後に抗生物質を使用すると、感染、痛み、ドライソケットのリスクが軽減されるものの、抗生物質の使用はこれらの患者に多くの副作用を引き起こすことが判明しました。1つの感染を予防するために19人の患者が抗生物質の投与を必要としました。この調査の結論は、感染予防のために健康な人に抗生物質を投与すると、個々の患者と集団全体の両方に利益よりも害をもたらす可能性があるというものでした。[ 27 ]別のコクランの調査では、術後の痛みはイブプロフェン、またはイブプロフェンとアセトアミノフェンの併用で効果的に管理できることがわかりました。[ 28 ]

長期的な合併症には、親知らずの抜歯後に第二大臼歯の骨吸収などの歯周病の合併症が含まれることがあります。親知らずの抜歯後の合併症としての骨吸収は、若年者ではまれですが、25歳以上の人の43%に見られます。[ 26 ]下顎神経の損傷により下唇と顎の麻痺または部分的な麻痺が生じる割合は、0.04%から5%と幅広く報告されています。[ 26 ]最も大規模な研究は、カリフォルニア州の535人の 口腔外科医を対象とした調査で、2,500人に1人の割合が報告されています。[ 29 ]

報告率に大きなばらつきがあるのは、手術技術、患者層、外科医の経験のばらつきによるものです。まれではありますが、上顎洞交通の持続、隣接歯の損傷、舌神経損傷、歯の転位、骨髄炎、顎骨折などの合併症が報告されています。[ 26 ]歯槽骨炎、術後感染、過度の出血も予想される場合があります。[ 20 ]

治療論争

多くの埋伏智歯は、完全に生え揃うと合理的に期待できる年齢であり、症状や病気が始まる前に、25歳未満で抜歯されます。このため、一般的に「無症状で病気のない親知らずの抜歯」と呼ばれる治療法をめぐる論争が巻き起こっています。

2000年、英国国立臨床優秀性研究所（NICE）は、英国国民保健サービスにおいて、無症候性で病変のない第三大臼歯の抜歯を中止するガイドラインを策定し、病変のない埋伏第三大臼歯を予防的に抜歯することによる患者の健康上の利益を裏付ける信頼できる研究証拠がなく、抜歯のリスクとサービスにかかるコストも懸念されると指摘した。 [ 30 ]この方針を支持する人々は、埋伏智歯は経過観察が可能であり、手術を避けることは、手術に伴う回復、リスク、合併症、コストも回避できると指摘している。NICEガイドラインの実施後、英国では2000年から2006年の間に埋伏第三大臼歯の手術件数が減少し、抜歯時の平均年齢が25歳から31歳に上昇した。[ 15 ]米国公衆衛生協会（APHA）も同様の方針を採用している。[ 31 ]

無症状で病気のない親知らずの抜歯を一律に禁止することに反対する人々は、親知らずは一般的に歯周病や虫歯になりやすく、最終的には第二大臼歯にダメージを与える可能性があること、そして親知らずの経過観察には費用がかかることを指摘している。また、第二大臼歯の術後歯周病発症率が上昇していること、[ 8 ]、加齢とともに手術が困難になり、術後の回復に時間がかかることも指摘している。[ 9 ]英国でも、下顎第二大臼歯の虫歯発症率がNICEガイドライン導入前の4～5％から導入後は19％に増加している。[ 15 ]しかし、2014年の研究では、英国における埋伏親知らずの抜歯のための入院率はフランスの5分の1、オーストラリアの7分の1であることがわかった。これは、英国のガイドラインが埋伏親知らずの予防的抜歯を禁じているためかもしれないと著者らは述べている。[ 32 ]

ほとんどの研究では、手術後のポケット形成やアタッチメントロスの増加など、長期的には否定的な結果が出ているが、早期除去（25歳まで）、術後の良好な衛生状態とプラークコントロール、手術前の既存の歯周病病変の欠如が、術後の有害事象の可能性を最小限に抑える最も重要な要因であることは明らかである。[ 33 ]

21歳の無症状で病気のない埋伏智歯

無症候性で病変のない埋伏智歯の外科的除去と保定に関するコクランレビューでは、無症候性埋伏智歯の存在は、長期的には隣接する第二大臼歯（その歯の遠心探針深度が4mmを超えることで測定）の歯周病リスク増加と関連している可能性があることが示唆されている。しかし、コクランレビューに含めるための基準を満たした研究は少なく、含まれていた研究もエビデンスの質が非常に低く、バイアスのリスクが高かった。バイアスのリスクが高かった別の研究では、無症候性で病変のない埋伏智歯の除去が歯列弓の叢生に影響を及ぼすことを示唆するエビデンスは得られなかった。また、埋伏智歯の有無で虫歯リスクに差があることを示すエビデンスも不十分である。[ 20 ]

矯正治療を受けた青少年を対象に、埋伏智歯の抜歯と保定を比較した試験が1件確認されました。この試験は、下顎切歯の晩期の叢生への影響のみを検討したもので、著者らは「非常に偏っている」と評価しました。著者らは、無症状の埋伏智歯の定期的な抜歯または保定を支持する十分なエビデンスはないと結論付けました。[ 34 ]英国で行われた別のランダム化比較試験では、無症状で無病の埋伏智歯を単に切歯の叢生を予防するためだけに抜歯することは合理的ではないことが示唆されました。なぜなら、この関連性を示す十分なエビデンスがないためです。[ 35 ]

このような歯を抜歯すべきかどうかを判断するための十分な証拠がないため、治療を決定する際には、臨床専門知識を活用し、リスクとベネフィットを慎重に検討しながら、患者の希望と価値観を考慮する必要がある。[ 33 ]無症状で病気のない埋伏智歯を残すことに決めた場合は、望ましくない結果（歯冠周囲炎、歯根吸収、嚢胞形成、腫瘍形成、炎症/感染）を防ぐために、定期的に臨床評価を行うことが望ましい。[ 20 ]

冠状切除術

埋伏智歯の歯冠切除術後のレントゲン写真。歯根の残存（赤矢印）と下歯槽神経（緑矢印）が見える。

歯冠切除術は、埋伏智歯の歯冠部を除去するものの、歯根は意図的に残す処置です。歯冠部周囲の歯髄疾患や感染がなく、下歯槽神経損傷のリスクが高い場合に適応となります。[ 36 ]

歯冠切除術は、下顎神経機能への直接的なリスクを軽減しますが、合併症発生率が高く、再手術が必要となる場合があります。術中に歯根の2.3%から38.3%が緩み、除去が必要となります。また、最大4.9%の症例では、持続的な疼痛、歯根の露出、または持続的な感染のために再手術が必要となります。また、13.2%から85.9%の症例で歯根の移動が報告されています。[ 36 ]

予後

埋伏智歯の予後は、埋伏の深さによって異なります。口腔内との交通がない場合、主なリスクは、歯の周囲の組織（歯小胞など）に嚢胞や腫瘍が形成される可能性ですが、これは比較的まれです。[ 5 ]

一度口と接触すると、病気や症状の発症を予測することはできませんが、加齢とともに発症する可能性は高まります。65歳までに歯周病や虫歯のない親知らずは2%未満です。[ 18 ]さらに、ある体系的なレビューによると、以前は無症状だった埋伏親知らずを持つ人の30%～60%が、初回検査から4～12年後に症状や病気のために抜歯されることがわかっています。[ 5 ]

親知らずを抜くと親知らず自体の病気が除去され、第二大臼歯の歯周病の状態も改善されるようですが、この効果は25歳を超えると減少します。[ 18 ]

疫学

親知らずが存在する期間の割合や親知らずの萌出率を調べた研究はほとんどない。歯が5本まで（第3大臼歯、すなわち智歯は除く）欠損している状態を歯欠損という。研究対象者の9～30％に第3大臼歯の欠損がみられる。ニュージーランドで行われた大規模若年成人集団の研究では、95.6％が少なくとも1本の親知らずを有し、萌出率は上顎で15％、下顎で20％であった。[ 37 ]陸軍新兵5000人を対象とした別の研究では、10,767本の埋伏親知らずが見つかった。[ 38 ] : 246 スウェーデンの研究によると、下顎第3大臼歯の埋伏頻度は72％であることが判明し、[ 5 ]病気や症状のない埋伏親知らずの残存頻度は11.6％～29％と推定され、この割合は加齢とともに低下する。[ 37 ]

2000年のNICEガイドライン以前は、イングランドとウェールズにおける親知らずの抜歯の発生率は1000人年あたり4人と推定されていました。[ 5 ]

歴史

歯科医の農夫、ヨハン・リス、1616～1617年頃

親知らずは、プラトンやヒポクラテスの古代文献にも記述されています。「知恵の歯」はラテン語のdentes sapientiæに由来し、これはヒポクラテスの用語sophronisteresに由来し、sophronisteresはギリシャ語のsophron（賢明な）に由来します。[ 39 ]

チャールズ・ダーウィンは親知らずが進化とともに衰退したと信じていたが、同時代人のパオロ・マンテガッツァが後にダーウィンが標本の顎骨を開いて埋没歯を見つけていなかったことを発見し、この理論が誤りであることを証明した。[ 40 ]

19世紀後半から20世紀初頭にかけて、無菌技術、麻酔、放射線学 の融合により、親知らずの日常的な手術が可能になりました。ジョン・トームズが1873年に著した『歯科外科体系』には、「親知らず（dentes sapientiæ）」の抜歯技術が解説されており、下顎神経損傷、顎骨折、そしてアヘン剤を歯槽に注入した後の瞳孔散大などの記述が含まれています。 [ 41 ]同時期に出版された他の文献では、親知らずの退化、虫歯になりやすいこと、そして他の歯の重なり合いにつながるかどうかについて議論されています。[ 42 ]

参考文献

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